Холангиокарционома: причины, признаки, симптомы и лечение

Холангиокарцинома

  • Апатия
  • Боль в мышцах
  • Боль в правом подреберье
  • Желтуха
  • Кожный зуд
  • Лихорадка
  • Обесцвеченный кал
  • Отечность кожи
  • Повышенная температура
  • Потемнение мочи
  • Потеря аппетита
  • Рвота
  • Слабость
  • Снижение массы тела
  • Сонливость

Холангиокарцинома – разновидность онкопатологии, формирующаяся в жёлчных протоках и имеющая злокачественное течение и неблагоприятный прогноз. Основные симптомы заболевания проявляются за счёт обструкции жёлчных протоков. Среди всех онкопатологий ЖКТ холангиокарциноме отводится порядка 3%, то есть опухоль является достаточно редкой и преимущественно встречается у женщин среднего и старшего возраста.

Классификация

В медицинской практике различают несколько видов опухоли жёлчных протоков. Классифицируется это новообразование по таким критериям, как:

  • месторасположение;
  • характер роста;
  • микроскопическая структура.

В зависимости от места расположения холангиокарцинома может быть внутрипеченочной – о такой форме болезни говорят в том случае, когда новообразование начинает формироваться в мельчайших протоках, начинающихся внутри печени. По своим клиническим проявлениям такая форма патологии походит на холангиоцеллюлярный рак печени, поэтому лечение у них будет одинаковым.

Вторая форма онкологии жёлчных протоков – внутригрудная, при которой опухоль формируется непосредственно в печёночных воротах, там, где два протока соединяются в общий. Именно такая опухоль встречается чаще всего при раке жёлчных протоков – она носит название опухоль Клацкина.

И третья форма, в зависимости от месторасположения новообразования, дистальная холангиокарцинома. При такой форме опухоль развивается в наиболее близком к тонкой кишке отделе жёлчного протока.

По характеру роста выделяют экзофитную, инфильтративную, полиповидную и смешанную формы холангиокарциномы. Экзофитная холангиокарцинома – это опухоль, растущая изнутри наружу протока, инфильтративная – растущая во все стороны и прорастающая в жёлчный пузырь и окружающие ткани и органы. Полиповидная – растущая внутрь протока, имеющая ножку, которая прикрепляется к стенке. Смешанная опухоль имеет признаки всех вышеописанных форм, поэтому является наиболее тяжёлой для лечения. По своей микроскопической структуре новообразование в печени может быть внутрипротоковым, перипротоковым-инфильтрирующим или массивным.

Причины

Причины, вызывающие такую патологию, как холангиокарцинома, до сих пор не выяснены. У некоторых людей развитию опухоли способствуют предрасполагающие факторы, а у других наличие таких факторов в анамнезе не выявлено, поэтому нельзя однозначно сказать, кто входит в зону риска. Тем не менее наиболее вероятными причинами развития этого злокачественного заболевания у человека являются:

  • врождённые аномалии, ставшие причиной неправильного функционирования жёлчного протока;
  • воздействие химических веществ, разрушающих ткань печени и жёлчных протоков;
  • склерозирующий холангит;
  • киста жёлчного протока и другие наследственные заболевания билиарного тракта;
  • болезнь Крона;
  • гельминтозы.

Риск развития такой опухоли, как холангиокарцинома, повышается в тех случаях, когда люди страдают от цирроза печени или ЖКБ. Кроме того, не исключено влияние на формирование опухоли в жёлчных протоках вируса гепатита человека.

Различные патологии органов ЖКТ также могут спровоцировать развитие этой патологии. А вообще, предполагается, что холангиокарцинома печени развивается вследствие механического или токсического повреждения клеток в органе.

Клиническая картина

Жёлчные протоки в своем просвете достаточно маленькие, поэтому даже при незначительной их обструкции опухолью отмечается нарушение оттока желчи из пузыря, что приводит к развитию механической желтухи. Именно механическая желтуха является первым симптомом этого заболевания, но её появление не говорит непосредственно об опухоли, так как развиться она может и при других болезнях печени и жёлчного пузыря.

Также человека могут беспокоить такие симптомы, как:

  • кожный зуд;
  • отёчность кожи;
  • потеря аппетита;
  • уменьшение веса;
  • изменение цвета кала и мочи (моча темнеет, кал обесцвечивается).

Обычно при такой опухоли у человека отмечается рвота, а также симптомы отравления – повышение температуры, слабость, боль в мышцах, сонливость, апатия и т. д.

Рак становится причиной развития воспалительного процесса в протоках – холангита, что приводит к болям в правом подреберье, гипертермии и лихорадочному синдрому.

При прогрессировании опухоли симптомы нарастают, и в зависимости от стадии образование бывает операбельным и неоперабельным. К тому же прогноз лечения болезни зависит от стадии, на которой опухоль была обнаружена – если она выявлена на начальных стадиях, вероятность успешного лечения при применении хирургических методов и химиотерапии велика. Если же опухоль обнаружена на поздних стадиях – прогноз неблагоприятный и многим больным назначают только паллиативное лечение.

Диагностика и особенности лечения

Диагноз холангиокарцинома ставится на основании жалоб больного, лабораторных и инструментальных методов исследования. Пациентам назначаются биохимические пробы, однако они не имеют выраженного диагностического значения, поэтому показано проведение и таких методов исследования, как:

  • определение специфических онкомаркеров;
  • УЗИ печени и жёлчного пузыря;
  • ретроградная холецистография;
  • КТ;
  • чреспеченочная чрескожная холангиография;
  • МРТ.

Дифференциальную диагностику следует проводить с такими недугами, как вирусный гепатит, цирроз печени, лептоспироз и некоторые другие.

Лечение холангиокарциномы должно быть комплексным и включать в себя операцию по удалению опухоли и поражённых тканей, а также назначение лучевой и химиотерапии для дезактивации метастаз. В тех случаях, когда опухоль имеет небольшие размеры, показано её оперативное удаление без части поражённого органа. Когда же она больших размеров – удаляется доля печени.

Очень часто холангиокарцинома обнаруживается на тех стадиях, когда она уже прорастает в соседние ткани и органы. Поэтому преимущественно при таком диагнозе проводится более обширное операционное вмешательство – удаление части печени, двенадцатипёрстной кишки и желудка, жёлчного пузыря с протоками, а также поджелудочной и поражённых лимфоузлов. После такого радикального хирургического вмешательства люди не могут уже полностью восстановиться, поэтому прогноз крайне неблагоприятен. Да и при менее обширном вмешательстве прогноз даёт человеку максимум полтора года. Правда, если холангиокарцинома выявлена на ранней стадии, есть высокая вероятность пятилетней выживаемости пациентов. Однако случаи диагностики опухоли на ранних сроках единичные.

Что касается консервативного лечения, то оно заключается в назначении химиопрепаратов в индивидуальной дозе. Химиотерапия проводится и пациентам, у которых невозможно удаление новообразования хирургическим путём. Прогноз в этом случае неблагоприятный – у человека есть полгода-год в зависимости от стадии развития процесса.

Холангиокарцинома

Холангиокарцинома – это злокачественная опухоль желчных протоков. Симптомы заболевания в основном связаны с холестазом (желтуха, кожный зуд), также у больных могут возникать боли в правом подреберье, резкая потеря массы тела. Для постановки диагноза используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), позитрон-эмиссионую томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), чрескожную холангиографию, определение онкомаркеров в крови. Основной метод лечения холангиокарциномы – оперативный. Химиотерапия и радиотерапия используются в комплексе с хирургическим методом или в качестве паллиативного лечения.

МКБ-10

Общие сведения

Холангиокарцинома – злокачественное новообразование, которое развивается из клеток эпителия желчных протоков. Встречается на всех континентах, но больше распространена в Юго-Восточной Азии. Частота выявления холангиокарциномы в странах Европы и Северной Америки – 1-3 случая на 100 тысяч населения, в Японии – 5,5 случаев, в Израиле около 7 случаев. Холангиокарцинома составляет приблизительно 3% от всех злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на то, что опухоль встречается не очень часто, проблема эта достаточно актуальна. Прогноз при данной патологии очень неблагоприятный. На сегодняшний день излечение холангиокарциномы возможно только при выявлении процесса на ранних стадиях. Первичную диагностику чаще всего проводит врач гастроэнтеролог, так как именно к нему сначала обращаются пациенты. Лечением занимаются хирурги и онкологи.

Причины холангиокарциномы

Этиология холангиокарциномы до конца не выяснена. К факторам риска относят желчнокаменную болезнь, врожденные пороки развития желчевыводящих путей. Высокую заболеваемость в странах Азии объясняют распространенностью на этой территории паразитарных заболеваний, таких как описторхоз и клонорхоз.

Многие специалисты отмечают увеличение частоты злокачественных опухолей желчевыводящих путей у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Также холангиокарциному связывают с воздействием токсических веществ, например диоксида тория, который используют в качестве рентгенконтрастного препарата. Связь между гепатитом С и холангиокарциномой до конца не установлена.

Патанатомия

Предположительно, опухоли формируются из-за повреждения клеток эпителия желчевыводящих путей (механического либо токсического). По гистологической структуре большая часть из них является аденокарциномой (опухоль, развивающаяся из железистой ткани), только 10% идентифицируют, как сквамозокарциному (плоскоклеточный рак). По своей структуре холангиокарцинома плотная, железистого строения, белого цвета, иногда мало отличается от участков, пораженных склерозирующим холангитом.

Классификация

По локализации различают следующие виды холангиокарциномы: внутрипеченочные, внепеченочные в области бифуркации общего желчного протока (наиболее частая локализация), внепеченочные дистальные опухоли, возникающие на отрезке между фатеровым сосочком и верхним краем поджелудочной железы.

Кроме того, для классификации используют систему TNM, где T (tumor) определяет глубину прорастания опухоли, N (nodulus) – наличие или отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах, M (metastasis) – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Размеры и степень распространения опухолевого процесса:

  • Tx – опухоль невозможно оценить;
  • T0 – признаков, свидетельствующих о наличии опухоли, нет;
  • Tis – карцинома либо опухоль in situ (на месте);
  • T1 – опухоль ограничивается пределами желчных протоков, прорастает в слой гладких мышц и в фиброзный;
  • T2a – распространение опухоли за пределы желчных протоков и окружающей их ткани;
  • T2b – распространение опухоли на близлежащие печеночные ткани;
  • T3 – распространение опухоли на печеночные артерии и воротную (портальную) вену;
  • T4 – прорастание опухолью печеночных протоков либо вовлечение в процесс близлежащих вен и артерий.

Вовлечение лимфатических узлов: Nx – невозможно оценить степень вовлечения регионарных лимфоузлов в процесс; N0 – отсутствуют какие-либо метастазы в регионарных лимфоузлах; N1 – есть метастазы в разных регионарных лимфоузлах, которые располагаются вдоль вен, желчных протоков и артерий брюшной полости; N2 – поражены лимфоузлы вдоль верхних мезентеральных артерий либо вдоль чревной артерии, вблизи других органов брюшной полости. Оценка метастазов: Mx – неизвестно или невозможно определить, есть ли метастазы; M0 – метастазов у пациента нет; M1 – выявлены отдаленные метастазы.

По характеру роста холангиокарциному классифицируют следующим образом:

  • инфильтративная (проявляется диффузным прорастанием стенок пузыря и окружающих тканей);
  • полиповидная (растет в просвет протоков, часто имеет тонкую ножку);
  • экзофитная (прорастает на внешнюю сторону желчных протоков);
  • смешанная (имеет характеристики всех вышеперечисленных типов).

Симптомы холангиокарциномы

Первые симптомы обычно связаны с непроходимостью желчных протоков. Больной обращается с жалобами на пожелтение кожных покровов, зуд. Часто наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. Из-за нарушения усвоения жиров пациенты теряют вес. Снижение массы тела также может быть связано с отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, раковой интоксикацией. На поздних стадиях заболевания появляются боли в правом подреберье.

Холангиокарцинома может осложняться холангитом (воспалением желчных протоков). У больных повышается температура, появляются симптомы лихорадки. Если опухоль возникла на фоне склеротических процессов или при желчнокаменной болезни, отмечается ухудшение состояния пациента. Усиливаются боли, желтушность, зуд, появляется слабость, тошнота, снижение аппетита.

Диагностика

Симптомы холангиокарциномы не являются специфическими. Поставить диагноз исключительно на основе анамнеза и осмотра практически невозможно. Для уточнения данных используются инструментальные и лабораторные методы:

  • Биохимические анализы. Обычные биохимические пробы печени дают информацию о степени нарушения функции этого органа, но не позволяют провести точную диагностику холангиокарциномы. В крови выявляют повышение билирубина за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы. Аланинаминтрансфераза и аспартатаминотрансфераза, уровень альбуминов обычно в пределах нормы.
  • Онкомаркеры. Большее значение для диагностики холангиокарциномы имеют специфические маркеры онкологических заболеваний. У больных выявляют антиген СА 19-9, хотя повышенный уровень его может наблюдаться и при раке поджелудочной железы или холангите. Значительное повышение антигена до 100 U/ml и больше у пациентов с хроническим холангитом, скорее всего, свидетельствует в пользу холангиокарциномы. Иногда можно выявить повышение карциноэмбрионального антигена; альфа-фетопротеин в пределах нормы.
  • Эхография. Чаще всего для диагностики холангиокарциномы на начальном этапе обследования используют УЗИ печени и желчного пузыря. Этот метод позволяет выявить опухоли большого размера, расширение протоков на некоторых участках. Допплерометрия сосудов печени определяет изменения в кровотоке, которые свидетельствуют о наличии новообразования. Опухоли маленького размера часто не визуализируются.
  • Томография. Компьютерная томография (КТ) желчевыводящих путей несколько более информативна. Она помогает выявить увеличение лимфатических узлов, увидеть опухоли меньшего размера. МСКТ органов брюшной полости определяет уровень обструкции желчных путей. Усовершенствованная позитронно-эмиссионная томография дает возможность увидеть опухоли размером меньше 1 сантиметра узлового типа. Но с помощью этой методики трудно выявить инфильтрационные формы холангиокарциномы.
  • Контрастная рентгенография. Для уточнения диагноза используют и некоторые рентгенографические методы исследования. Эндоскопическая ретроградная холецистография проводится с целью выявления места обструкции, патологических изменений в области фатерова сосочка. Метод позволяет взять материал для гистологического анализа. Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится перед оперативным вмешательством. Она помогает выявить холангиокарциному в месте бифуркации общего желчного протока.
  • МРТ. Наиболее информативным методом на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчных путей. Метод неинвазивный, не требует введения контраста, следовательно, достаточно безопасный. МРТ печени позволяет увидеть желчные протоки и сосудистые структуры в трехмерном изображении, выявить опухоли небольшого размера, правильно оценить степень поражения, определить тактику операции и дальнейший прогноз для пациента.

Заболевание приходится дифференцировать с острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, холангитом, камнями или склеротическими процессами в желчном пузыре, циррозом печени, раком головки поджелудочной железы.

Лечение холангиокарциномы

Основной метод лечения холангиокарциномы – оперативный, хотя он показан не во всех случаях. Если размеры опухоли небольшие, и она не прорастает стенки желчных протоков, проводится холедохотомия. В более сложных ситуациях показана резекция доли печени (лобэктомия). Крупная опухоль с поражением близлежащих структур требует более радикального вмешательства. В таких случаях проводят операцию Уиппла: удаляется часть печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь с протоками, поджелудочная железа и регионарные лимфатические узлы.

Читайте также:  Холецистит: симптомы, признаки, лечение. Как лечить холецистит

Консервативное лечение холангиокарциномы осуществляют после хирургического вмешательства или в тех случаях, когда операцию выполнить невозможно (паллиативная терапия). Оно включает химиотерапию и лучевую терапию. Для химиотерапии чаще всего используют 5-фторурацил. Также проводят курсы с гемцитабином, цисплатином.

Прогноз и профилактика

Прогноз при холангиокарциноме неблагоприятный. В среднем выживаемость пациентов составляет 14 месяцев. Если опухоль выявлена вовремя, благодаря лечению жизнь пациента можно продолжить до трех и даже до пяти лет. Но поскольку в начальной стадии заболевание проходит практически бессимптомно, случаи ранней диагностики редки.

Основа профилактики холангиокарциномы – адекватное лечение тех болезней, которые могут привести к злокачественному перерождению. Это камни в желчном пузыре, склеротические процессы, гельминтозы, хронические воспалительные заболевания толстого кишечника.

Холангиокарцинома печени: симптомы, прогноз и лечение

Холангиокарцинома – это злокачественный процесс в желчных протоках, поражающий эпителиальный слой.

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – достаточно редкий, в основном встречается у мужчин старше 60 лет. Прогноз на жизнь неблагоприятный, потому что обычно заболевание диагностируется на последних стадиях и не поддаётся лечению.

Еще реже диагностируют гепатохолангиокарциному (ГХК) – смешанный рак печени.

По МКБ-10 злокачественное новообразование во внепечёночных каналах имеет код С24; холангиокарцинома внутрипечёночная – С22.1.

Этиология заболевания

Точная причина возникновения холангиокарциномы неизвестна. Внутрипечёночная опухоль может развиваться под влиянием следующих факторов:

  • Наличие склерозирующего холангита и другие воспалительные процессы желчных протоков.
  • Неспецифический язвенный колит.
  • Паразитарная инвазия печени беличьей и китайской двуусткой.
  • Желчнокаменная болезнь, провоцирующая воспаление и скопление гноя.
  • Генетические отклонения в развитии печени.
  • Кисты в органе.
  • Полипы в желчевыводящих путях.
  • Болезнь Крона.
  • Влияние канцерогенов на организм.
  • Алкогольная и табачная зависимости.
  • Вирусные поражения печени.
  • ВИЧ и СПИД.
  • Цирроз печени.

Развитие болезни не всегда связано с вышеперечисленными причинами. Здоровая клетка может мутировать при химическом или механическом повреждении.

Холангиокарцинома располагается в 3-х местах:

  1. Дистальные отделы;
  2. Желчные протоки и ворота печени (гилюсная холангиокарцинома);
  3. Внутри печени.

Патологический процесс может поражать несколько протоков одновременно. Высказывается мнение, что атипичная клетка может возникать из стволовых клеток печени.

Холангиокарцинома печени по классификации TNM делится по стадиям:

I – не поражает кровеносную систему, регионарные лимфоузлы, не метастазирует.

II – очаг проникает в сосуды, не поражает лимфоузлы, не метастазирует.

III А – распространяется в брюшину, не проникает в лимфатическую систему, метастазы отсутствуют.

III В – прорастает в брюшину, поражает регионарные лимфоузлы. Метастазов нет.

IV А – прорастает в паренхиму и регионарные лимфоузлы. Метастазов нет.

IV В – поражает сосуды, лимфоузлы, брюшину и паренхиму печени. Активное распространение метастазов в другие органы.

Клиническая картина

На ранних этапах развития болезни симптомы слабовыраженные. При росте опухоли появляется основной диагноз – холестаз. Желчь перестает вырабатываться в нужном количестве или окончательно прекращается её выведение.

Другие признаки болезни:

  • Желтуха. Возникает из-за закупорки протоков. Повышается уровень билирубина в крови.
  • Пожелтение глазного белка и слизистых оболочек.
  • Сильный кожный зуд неясного происхождения.
  • Нарушенная пигментация кожных покровов.
  • Боль в животе возникает при серьёзном поражении органа. Отмечается справа под рёбрами.
  • Тёмный цвет мочи.
  • Белый кал.
  • Высокая температура тела.
  • Отёк конечностей.
  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Слабость.

Симптомы могут исходить от других болезней неонкологического типа. Например, гепатита, холангита или цирроза печени.

Диагностические процедуры

Первым этапом диагностики заболевания занимается врач гастроэнтеролог. При подозрении на злокачественный процесс больному рекомендована консультация онколога. После сбора анамнеза пациент проходит ряд лабораторных и инструментальных исследований:

  1. Общий клинический анализ крови и биохимический. При онкологическом процессе отмечают повышенный уровень билирубина, связанный со сдавливанием опухолью желчных протоков. Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза будут увеличены.
  2. Ни один онкологический маркер не может точно выявить рак печени. Такой анализ может быть информативным только с другими методами исследования.
  3. Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря показывает наличие опухоли и патологические процессы в органах. При поражении внутрипечёночных каналов определяется однородный очаг и его периферический гипоэхогенный ободок.
  4. Для расширения желчевыводящих путей и проведения биопсии используют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Этот метод позволяет провести УЗИ опухоли изнутри.
  5. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография выявляют самые маленькие новообразования, с их помощью оценивается поражение лимфатических узлов и сосудов, обнаруживаются вторичные очаги заболевания.
  6. Для получения детальной картины состояния органа проводят лапароскопию или лапаротомию. В ходе операции производят забор биоптата.
  7. Гистология ткани опухоли выявляет её природу и степень злокачественности. Цитология при холангиокарциноме неинформативна.

При обнаружении метастазов в других органах назначают дополнительные исследования, например, МРТ позвоночника, рентген грудной клетки, ангиографию и т.д.

Методы борьбы с раком

Лечение назначается на основе анализов и диагностик. Больной должен понимать, что единственное решение – удаление опухоли с последующей терапией. Злокачественный процесс быстро распространяется по организму и несвоевременно проведённая операция значительно сокращает прогноз выживания.

Провести удаление холангиокарциномы достаточно сложно. Обычно иссекают тело опухоли с точкой роста и доступными метастазами. ХЦР с внутриорганным поражением и большой объём опухоли не являются противопоказанием к хирургическому вмешательству. Операция может проводиться несколькими способами:

  • Резекция желчного протока и регионарных лимфатических узлов. Допустима на первых стадиях болезни.
  • При поражении ворот и внутренней части печени удаляют часть органа. При нормальном течении послеоперационного периода печень восстанавливает форму и размер.
  • Если опухоль расположена возле поджелудочной железы, проводят операцию Уиппла. Железа удаляется частично или полностью, затем иссекают новообразование и желчный проток. Двенадцатиперстную кишку и часть желудка удаляют по необходимости. Операция негативно сказывается на состоянии организма. Некоторые пациенты не переживают её или восстановительный период.
  • Удаление печени с последующей пересадкой донорского органа проводят при массовом разрастании опухоли. Существует риск отторжения нового органа.

В до- и послеоперационный период пациентам с неоперабельной патологией назначают курс лучевой терапии:

  1. До операции облучение способно уменьшить размер новообразования.
  2. После удаления опухоли лучи убивают оставшиеся раковые клетки, благоприятно влияют на заживление рубца и снимают болевой синдром.
  3. В неоперабельных случаях лучевая терапия улучшает состояние пациента и уменьшает симптомы заболевания.

Одновременно проводят химиотерапию. Препарат распространяется по всем тканям и органам, разрушая злокачественные клетки.

В послеоперационный период больной принимает антибиотики для предотвращения развития воспалительного процесса.

Для лечения холангиокарциномы используют инновационные методы. Фотодинамическая терапия основана на введении препарата фотосенсибилизатора, который оседает в тканях опухоли. Затем на поражённый участок направляют световые волны. При их взаимодействии клетки опухоли разрушаются и погибают.

Лечение не результативно при объёмных опухолях, однако его нельзя применять при образованиях меньше 3 см и при наличии вторичных очагов.

После оперативного вмешательства могут возникнуть следующие осложнения:

  • Холангит бактериального генеза;
  • Скопление гноя в брюшной полости;
  • Заражение крови.

Народная медицина не способна бороться с онкологическими процессами. Откладывание традиционного лечения приводит к запущенной форме рака и летальному исходу больного.

Восстановление

После удаления очага заболевания больной находится в реанимации. Он получает должный уход за послеоперационной раной и кормление через назогастральный зонд.

В домашних условиях пациент самостоятельно ухаживает за рубцом и выполняет рекомендации врача. Принимает назначенные медпрепараты. Питание должно быть максимально щадящим, рекомендован стол №5.

Пациент должен регулярно проходить диагностику и врачебный осмотр для предотвращения рецидива.

Холангиокарцинома: стадии, лечение и прогноз

Холангиокарцинома: стадии, лечение и прогноз

Холангиокарцинома: стадии, лечение и прогноз

Смертность у людей, страдающих онкологией, ежегодно растет. Раковое поражение органов приводит к неутешительным прогнозам. Врачи бьют тревогу, ведь предотвратить развитие и осложнения онкологии поможет исключительно своевременное обращение и проведение диагностики на раннем этапе.

Печень – жизненно-важный орган, поэтому необходимо беречь его от негативного, канцерогенного химического воздействия извне. В случае поражения желчных протоков нарушается их основная функция – поставка пищеварительных ферментов в печень и желчный пузырь. Может начать развитие тяжелая форма рака – холангиокарцинома. Это опухоль на участках желчных протоков. Заболевание – смертельное. Даже хирургическое, паллиативное вмешательство не гарантирует положительных прогнозов для пациентов в большинстве случаев.

Что за болезнь?

Холангиокарцинома – патологический злокачественный процесс в желчных протоках с образованием опухолевидного тела. Через протоки поставляется желчь в кишечник. Процесс жизненно необходим для нормального переваривания, усвояемости поступающей пищи в организм. Каждый из протоков разделен на 2 части. Первая находиться в тканях печени, вторая – в самом органе.

Желчные протоки – 2 небольшие трубки, предназначенные для сбора желчи. На отдельном участке они сливаются между собой, образуя 2 печеночных канала: правый и левый. Общий желчный проток расположен в воротах печени.

Отличительная особенность холангиокарциномы печени – произрастание опухоли из эпителиальных клеток желчных протоков. Хотя формирование узла возможно в любом из отделов органа.

Факторы риска

Учеными не выяснены точные провоцирующие факторы, способные повлиять на развитие опухоли в желчных протоках. Есть предположения, что причиной развития карциномы может стать:

  • наследственный фактор;
  • заболевание Кароли;
  • киста желчного протока;
  • врожденное аномальное развитие протоков, системы желчевыделения;
  • воздействие химикатов, диоксида тория – рентгеноконтрастного вещества;
  • паразитарные инфекции (печеночная двуустка, аскариды, описторхи);
  • хроническое воспаление в кишечнике;
  • болезнь Крона;
  • язвенный колит;
  • цирроз печени;
  • камнеобразование в желчных протоках;
  • вирусный гепатит;
  • генетическая предрасположенность к синдрому Линча, приводящая к мутациям в желчном пузыре, стенках толстой кишки.

Высокий процент заболеваемости среди жителей Азии, Японии, Дальнего Востока. Чаще холангиокарцинома развивается как железистая опухоль, реже – как недифференцированный либо плоскоклеточный рак.

Разновидности

С учетом классификации, характера, роста, месторасположения микроскопической структуры опухоль желчных протоков бывает:

  • внутрипеченочная: формируется внутри печени, мелких протоков;
  • внутригрудная: локализуется в печеночных воротах, в местах соединения в общий проток;
  • дистальная: располагается близ тонкой кишки.

По структуре холангиокарцинома бывает: внутрипротоковая, инфильтрирующая, массивная. По характеру течения различают 4 вида опухоли:

  • полиповидная: произрастает из просвета протоков, прикрепляется к стенкам на тонкой ножке;
  • экзофитная: появляется во внутренней части протока, постепенно переходя на внешнюю сторону;
  • инфильтративная: образуется в тканях желчного пузыря;
  • смешанная: имеет признаки 2-х и более форм в совокупности.

Симптомы

Признаки напрямую зависят от месторасположения холангиокарциномы. Самые распространенные:

  • бледность, желтизна покровов кожи;
  • потемнение мочи;
  • билирубинурия, конъюгированный билирубин в составе крови;
  • зуд тела;
  • колики в животе;
  • тупая боль в правом квадранте печени с отдачей в спину;
  • резкое снижение веса;
  • диспепсические расстройства;
  • отхождение бесцветного кала в случае затрудненного попадания желчи в просвет кишечника.

Заболевание не вызывает желчные колики, но желтуха прогрессирует. Сильной боли в области печени не наблюдается. Это представляет некие трудности по выявлению карциномы на начальном этапе. Зачастую пациенты слишком поздно обращаются к онкологам, когда признаки становятся явными:

  • тяжесть в правом подреберье;
  • увеличение печени в размерах;
  • застой желчи;
  • нарушение пищеварения;
  • тошнота;
  • диарея;
  • рвота;
  • резкое снижение веса, истощение организма;
  • раковая интоксикация;
  • повышение температуры, лихорадка.

К осложнениям стоит отнести: печеночную недостаточность, сильное кровотечение, абсцесс печеночной ткани. По мере появления метастаз и достижения опухоли внушительных размеров наблюдается сдавливание воротной вены, увеличение размера селезенки, асцит по мере накопления плевральной жидкости в животе. Симптомы становятся очевидными лишь в момент прохождения желчи по протокам из-за перекрытого просвета. Затрудняется продвижение желчного содержимого по мере увеличения новообразования в размере.

Опухоль Клацкина располагается в глубинных тканях и не распознается при визуальном осмотре и пальпации. Только проведение полноценной диагностики позволит поставить правильный диагноз.

Диагностика

Выявить холангиокарциному позволяет проведение лабораторных, инструментальных тестов. При подозрении пациентам предстоит сдать анализ крови на билирубин и щелочную фосфатазу, процентное содержание лейкоцитов, признаки анемии.

  • позитронно-эмиссионная томография: позволяет выявить опухоль на участке желчных протоков путем введения контрастного вещества;
  • биопсия: изучение биоматериала, гистологическое исследование;
  • МРТ: безопасный, информативный метод для определения размеров и расположения опухоли, просмотра сосудистых структур и желчных протоков в трехмерном изображении;
  • специальные онкомаркеры с выявлением антигена СА 19-9 высокого уровня;
  • УЗИ желчного пузыря, печени и желчевыводящих путей;
  • эндоскопическая, ретроградная холецистография: показывает места обструкции злокачественных видоизменений на участке фатерова сосочка.

Лечение на разных стадиях

Патология с локализацией в желчных протоках вызывает некие трудности при лечении, поскольку считается труднодоступной и неоперабельной. Однако основой лечения холангиокарциномы по сей день остается хирургическая операция или холедохотомия на раннем этапе, когда опухоль еще не проросла в стенки желчных протоков, имеет незначительные размеры.

Применима объемная операция Уиппла в случае выявления довольно крупного новообразования. Терапия заключается в удалении всех пораженных участков, отдельных фрагментов поджелудочной железы, желудка, неоплазии, печени, желчных протоков, лимфоузлов. В запущенных случаях проводится радикальная операция с удалением внушительного объема патологической ткани. Но послеоперационный период уже не гарантирует пациентам (пожилым) высокого процента выживаемости.

Один из радикальных способов при холангиокарциноме печени лечения – это пересадка органа. Сложность представляет подбор трансплантирующего органа. Если лечение радикальным путем невозможно, онкологи могут принять решение о проведении паллиативной операции путем наложения анастомоза на стенке желудка или проведения стентирования.

Операция – единственный вариант при лечении заболевания на начальном этапе, когда опухоль еще не вышла за стенки желчных протоков. Паллиативная методика проводится на 3-4 стадии рака, помогая несколько улучшить качество жизни пациентов.

Если рак прогрессирует, образуются метастазы, опухоль вышла за пределы желчных протоков в печень, единственный способ спасти жизнь больному – удалить практически весь орган, но без последующей трансплантации тогда не обойтись. В большинстве случаев летальный исход неизбежен.

Другие методы лечения

Если опухоль не подлежит удалению оперативным путем, имеет незначительные размеры или не прорастает в стенки желчных протоков, то возможно проведение:

  • холедохотомии;
  • лобэктомии по резекции отдельной доли печени;
  • химиотерапии при холангиокарциноме печени с включением медикаментов (гемцитабин, фторурацил) для разрушения злокачественных клеток, облегчения оттока желчи, предупреждения роста опухоли.
Читайте также:  Хорея — виды, причины, признаки, симптомы и лечение

Прогноз

При холангиокарциноме печени прогноз неутешительный. Выживаемость – не более 5 лет, если выявлен внепеченочный рак.

Выживаемость не превышает 1,5 лет даже после проведения операции в случае 3-4 стадии рака. Если опухоль неоперабельная, пациентам остается жить не более 0,5 лет.

При холангиокарциноме печени прогноз выживания зависит от наличия (отсутствия) метастазов, возраста больного, сопутствующих заболеваний, степени дифференцировки опухоли. Большинство пациентов обращается за помощью к врачам слишком поздно, когда появляются метастазы. Тогда лечение становится просто безрезультативным.

Профилактика заболевания

Меры профилактики простые, но крайне важные:

  • устранение воспалительных процессов на начальном этапе;
  • лечение заболеваний печени;
  • выведение паразитов из организма;
  • избегание контактов с химическими канцерогенными веществами;
  • отказ от курения, злоупотребления алкоголем.

Холангиокарцинома – коварное заболевание, при котором даже своевременно проведенная операция по удалению опухоли не гарантирует достижение устойчивой ремиссии. Добиться выживаемости до 4-5 лет удается лишь при выявлении внепеченочной холангиокарциномы. Если появились отдаленные метастазы, то при холангиокарциноме прогноз крайне неблагоприятный. К тому же часто развиваются осложнения: сепсис, билиарный цирроз печени, асцит, сильное истощение организма.

Онкологи настоятельно рекомендуют своевременно обращаться за квалифицированной помощью. Ведь проведенная операция на раннем этапе может стать единственным спасением, значительно продлить и улучшить качество жизни.

Холангиокарцинома

Общая информация

Холангиокарцинома (или как её еще называют: холангиоцеллюлярный рак, холангиогенный рак) — это тяжелая злокачественная опухоль, которая возникает в результате быстрого и бесконтрольного повторного воспроизведения эпителиальных клеток желчных протоков, т.е. каналов переноса желчи из печени в двенадцатиперстную кишку.

Хотя точные причины холангиокарциномы неизвестны, врачи считают, что такие факторы, как: первичный склерозирующий холангит, врожденные аномалии желчных протоков, некоторые паразитарные инфекции печени, воздействие определенные химические вещества, курение, цирроз печени и т. д. являются основными пусковыми факторами.

В начале опухоль почти никогда не сопровождается симптомами и признаками. На самых поздних стадиях она вызывает некоторые характерные симптомы: желтуха, боль в животе, зуд на кожи, понос, потеря аппетита, потеря веса, усталость и лихорадку; на самых поздних стадиях, холангиокарцинома может распространять свои раковые клетки в другие области организма (метастазировать) и вызывать вторичные злокачественные опухоли.

Возможные методы лечения, которые могут быть использованы в случае холангиокарциномы, включают хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию и химиотерапию.

Краткий обзор того, что такое желчные протоки и желчь

Желчный проток (или желчные пути) — это каналы транспортировки желчи из печени в желчный пузырь и из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (кишечник тракт).

Выделенная печенью желчь является жидким веществом, которая в процессе пищеварения выполняет важную задачу по облегчению переваривания жиров.

Что такое холангиокарцинома?

Холангиокарцинома — это злокачественная опухоль (или злокачественная неоплазма), возникающая вследствие быстрой и бесконтрольной пролиферации одной из эпителиальных клеток, входящих в желчные протоки.

В качестве примера холангиокарциномы можно привести аденокарциному; аденокарцинома — злокачественная опухоль рода карциномы, которая возникает в результате неконтролируемого размножения эпителиальных клеток секреторного железистого органа (например, поджелудочной железы) или ткани с секреторными свойствами.

Эпидемиология

Холангиокарцинома — довольно редкая опухоль; согласно статистике, в так называемом западном мире заболеваемость ежегодно составляет 1-2 случая на 100 000 человек. Тем не менее, важно отметить, что в последние несколько десятилетий в России, Северной Америке, Европе и Австралии произошло значительное увеличение ежегодного числа случаев холангиокарциномы.

Холангиокарцинома — это злокачественная опухоль, которая чаще поражает пожилых людей: в этом отношении цифры говорят о том, что 2 из 3 пациентов (т.е. около 67% пациентов) старше 65 лет страдают данным видом рака.

Причины и факторы риска

Как и многие другие злокачественные опухоли, холангиокарцинома является результатом медленного накопления в клетке, из которой она происходит, генетических мутаций, которые изменяют нормальные процессы воспроизводства и роста клеток.

В настоящее время врачи игнорируют точные причины вышеупомянутых мутаций; однако, благодаря многочисленным исследованиям, они с определенной степенью уверенности полагают, что идентифицировали несколько факторов риска (то есть факторов, способствующих возникновению холангиокарциномы).

Основные факторы риска развития холангиокарциномы

По мнению врачей, одними из основных факторов риска холангиокарциномы являются:

  • Наличие так называемого первичного склерозирующего холангита. Первичный склерозирующий холангит является серьезным хроническим воспалительным заболеванием, который вызывает сначала стеноз внутрипеченочных желчных протоков (т.е. желчных протоков, которые проходят через печень), а затем цирроз печени и печеночную недостаточность. По мнению экспертов, первичный склерозирующий холангит является наиболее важным фактором риска развития холангиокарциномы в странах западного мира.
  • Врожденные аномалии в желчном протоке. Среди возможных врожденных аномалий желчного протока наиболее часто встречаются так называемый синдром Кароли, связанный с развитием холангиокарциномы. Синдром Кароли — это наследственное заболевание, характеризующееся кистозной дилатацией внутрипеченочных желчных протоков, которое со временем приводит к таким явлениям, как портальная гипертензия и фиброз печени.
  • Наличие внутрипеченочных желчных камней (внутрипеченочный желчный литиаз). Желчные камни представляют собой небольшие твердые скопления, похожие на гальку, которые образуются в результате аномальных осадков определенных веществ, обычно содержащихся в желчи. Желчные камни называются внутрипеченочными, когда их расположение находится на уровне внутрипеченочных желчных протоков.
  • Воздействие некоторых химических веществ и токсины. Среди химических веществ, обвиняемых в провоцировании холангиокарциномы, есть также торотраст, особая суспензия на основе диоксида тория, которая до открытия его канцерогенных свойств (1930-1940-е годы) использовалась в качестве средства контраста в разных рентгенодиагностических процедурах.
  • Паразитарные инфекции печени (паразитоз), вызванные Opistorchis viverrini или Clonorchis sinensis. Эти примеры описторхоза и клонорхоза довольно редки в мире, за исключением Азии, если быть точным, в таких стран, как Таиланд, Тайвань, Китай, Дальний Восток России, Корея, Вьетнам и Лаос.

Другие факторы риска холангиокарциномы

В списке факторов риска развития холангиокарциномы есть также следующие болезни и модели поведения, хотя и играющие более маргинальную роль по сравнению с предыдущими благоприятными факторами:

  • гепатита В и гепатит С. Оба являются инфекционными заболеваниями печени вирусного происхождения;
  • цирроз печени;
  • синдром Линча II;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • курение.

Симптомы и осложнения

Когда холангиокарцинома достигает определенного размера, она блокирует поток желчи по желчному тракту, что приводит к возвращению желчи в печень (орган, из которого она поступает) и содержащихся в ней веществ в кровь (что делает их главными виновниками совершенно аномального и нефизиологического явления).

Симптомы холангиокарциномы зависят от подъема желчи к печени и попадания содержащихся в желчи веществ в кровь:

  • Желтуха. Это наиболее характерный симптом;
  • Зуд на кожи. Это затрагивает 66% пациентов;
  • Светлый кал и темная моча;
  • Потеря аппетита и потеря веса. 30-50 пациентов из каждых 100 (30-50%) худеют;
  • Постоянная усталость и недомогание;
  • Боли в животе и отеки (обычно в верхней правой части живота). Боль в животе характерна для 30-50% клинических случаев;
  • Лихорадка с температурой 38° или выше. Лихорадка — это симптом, который поражает 20% пациентов с холангиокарциномой;
  • Озноб.

Холангиокарцинома — это скрытая болезнь.

Холангиокарцинома — это скрытая болезнь, поскольку она проявляется с симптомами и признаками только на определенном этапе развития и когда опухоль достигает таких размеров, что значительно снижает успех возможной терапии.

Когда следует обратиться к врачу?

Наличие желтухи всегда является более чем веским основанием для обращения к врачу за медицинской помощью или для обследования в ближайшей больнице.

Причин желтухи много, и поскольку некоторые из них являются очень опасными (холангиокарцинома является одним из примеров), их точное выявление имеет большое значение.

Осложнения

На более поздних стадиях злокачественная опухоль, такая как холангиокарцинома, обладает способностью распространять свои раковые клетки через кровь, лимфу или смежные органы — в другие органы и ткани человеческого тела (печень, легкие, мозг, кости и т. д.), вызывая вторичные злокачественные новообразования в этих «новых» анатомических участках.

Распространение клеток холангиокарциномы в другие места — явление с часто печальными последствиями.

Напоминаем, что клетки, распространенные злокачественной опухолью в другие места, являются печально известными метастазами.

Диагностика

В целом, диагностические исследования для выявления опухоли начинаются с тщательной истории болезни и точного физического обследования; поэтому они начинаются с анализов крови и серии визуализационных методов диагностики; наконец, заканчиваясь биопсией опухоли.

К сожалению, из-за отсутствия ранних симптомов ранняя диагностика холангиокарциномы довольно сложна; на самом деле, диагноз часто ставиться, когда рак уже находится на поздней стадии, и надежда на успешное лечение заболевания небольшая.

Физикальное обследование и история болезни

Физикальное обследование и анамнез (история болезни) состоят в основном из наблюдения и критического изучения симптомов, проявляемых пациентом; как правило, они составляют первый этап обследования, которые затем приведут к окончательному диагнозу холангиокарциномы.

Анализ крови

Для пациента со всеми типичными симптомами холангиокарциномы, анализы крови используются для оценки:

  • функции печени;
  • наличия опухолевого маркера, называемого CA19-9, типичного для злокачественных опухолей желчных протоков и рака поджелудочной железы (примечание: у пациентов с этими карциномами CA19-9 присутствует в количествах, превышающих нормальные, в 9 случаях из 10).

Визуализационные исследования

Визуализационные исследования позволяют точно определить место и размеры опухоли (см. таблицу типов холангиокарциномы ниже).

Список диагностических тестов, полезных для изучения опухоли, включает:

  • УЗИ брюшной полости;
  • МРТ брюшной полости;
  • КТ брюшной полости;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, более известная как ЭРХПГ;
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);
  • Ультразвуковая эндоскопия.
Таблица. Типы холангиокарциномы
ТипОсобенность
Внутрипеченочная холангиокарциномаОпухоль располагается в желчных протоках, проходящих через печень (внутрипеченочные желчные протоки).
Для некоторых специалистов это рак печени.
Хиларная холангиокарцинома (или опухоль Клацкина)Опухоль находится в желчных протоках за пределами печени.
Дистальная холангиокарциномаОпухоль располагается в желчных протоках рядом с двенадцатиперстной кишкой

Биопсия опухоли

Биопсия опухоли заключается в сборе и гистологическом анализе, выполненном в лаборатории, образца клеток из опухолевой массы.

Биопсия опухоли важна не только как диагностический тест для подтверждения всех предыдущих наблюдений, но и позволяет установить степень злокачественности и стадию холангиокарциномы, т.е. два параметра, по которым врачи оценивают тяжесть новообразования.

Стадия и степень злокачественной опухоли.

Стадия злокачественной опухоли включает в себя всю информацию, собранную в ходе биопсии, которые относятся к размеру опухоли, ее инвазивности и метастазирования. Степень злокачественной опухоли, с другой стороны, включает в себя все те данные, появившиеся в ходе биопсии, которые касаются степени трансформации злокачественных опухолевых клеток, по сравнению с их здоровыми аналогами.

Лечение

Терапия холангиокарциномы зависит, как минимум, от 4 факторов, а именно: стадии и степени злокачественности опухоли (т.е. размера опухолевой массы, наличия метастазов, развития заболевания и т.д.), положения опухоли и общего состояния здоровья пациента.

В настоящее время пациентам с холангиокарциномой доступны следующие терапевтические возможности:

  • Операция по удалению опухоли;
  • Радиотерапия;
  • Химиотерапия;
  • Билиарное стентирование и билиарный дренаж с помощью байпаса.

О том, когда и почему врачи используют одно или несколько из перечисленных выше методов лечения, будет рассказано в следующих главах.

Хирургическое удаление опухоли

Хирургическое удаление холангиокарциномы является наиболее эффективным методом лечения, однако, к сожалению, оно применимо и может быть эффективным только при небольших размерах опухоли или при незначительном воздействии на соседние органы и лимфатические узлы.

Операция по удалению холангиокарциномы может включать:

  • Удаление желчного протока, участка новообразования, с последующим повторным соединением образовавшихся обрубов, с целью восстановления целостности желчного протока. Применяется только при малой опухоли, этот тип операции минимально инвазивен;
  • Удаление желчного протока, в котором находится опухоль, и той части печени, в которой распространилась опухоль. Также в этом случае хирург должен обеспечить восстановление целостности оставшихся желчных протоков;
  • Удаление желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, соединенной с желудком и желчными протоками (дуоденной кишки), части желудка, соединенной с дуоденной кишкой, поджелудочной железы, желчного пузыря и региональных лимфоузлов (т.е. лимфоузлов, расположенных около этих органов). Эта инвазивная процедура, известная как операция Уиппла, предназначена только для тяжелых случаев холангиокарциномы, которые, тем не менее, могут быть удалены при операции.

Радиотерапия

Радиотерапия (или лучевая терапия) включает в себя воздействие на опухолевую массу определенной дозы высокоэнергетического ионизирующего излучения (рентгеновского излучения), целью которого является разрушение неопластических клеток.

В случае холангиокарциномы лучевая терапия может представлять собой:

  • Форму послеоперационного лечения (адъювантная лучевая терапия). Целью адъювантной лучевой терапии является уничтожение опухолевых клеток рентгеновским излучением, которые хирургическим вмешательством удалить не получилось.
  • Форму альтернативного лечения хирургии, когда последняя нецелесообразна из-за запущенной опухоли. Как правило, в этих ситуациях лучевая терапия играет роль симптоматической терапии, направленной на облегчение страданий пациента.

Химиотерапия

Химиотерапия — это лечение применением препаратов, которые могут убивать быстрорастущие клетки, в том числе раковые.

При наличии холангиокарциномы химиотерапия может представлять собой:

  • Форму послеоперационного лечения (адъювантная химиотерапия). Цель та же, что и для адъювантной лучевой терапии: уничтожить раковые клетки, не уничтоженные хирургическим путем;
  • Форму альтернативного лечения хирургии, когда последняя не применима из-за опухоли на поздней стадии. В целом, в этих обстоятельствах химиотерапия используется для облегчения симптомов неизлечимого патологического состояния.

Билиарное стентирование

Билиарное стентирование — это хирургическая операция, которая устраняет сужение или “закупорку” желчного протока путем вставки в него пластиковой, металлической или другой трубы из специального материала. Целью этой операции является хотя бы частичное восстановление желчного потока в желчном протоке.

В случае холангиокарциномы билиарное стентирование используется в качестве симптоматического лечения, когда опухоль находится на поздней стадии и не может быть удалена хирургическим путем.

Читайте также:  Церебральная ишемия у новорожденного: степени, причины, последствия и лечение

Билиарный дренаж через байпас

Билиардный дренаж через байпас — это хирургическое вмешательство, позволяющее обойти препятствие или затор в желчных протоках, создавая альтернативный способ.

Целью билиарного дренажа через байпас является восстановление стока желчи в двенадцатиперстную кишку.

В случае холангиокарциномы желчный дренаж через шунтирование имеет те же показания, что и билиарное стентирование: представляет собой симптоматическое лечение, применяемое при опухоли на поздней стадии и не подлежащее удалению хирургическим путем.

Прогноз

Прогноз в случае холангиокарциномы зависит от того, насколько своевременным является диагноз (ранний диагноз связан с большей вероятностью выздоровления) и местом опухоли (некоторые желчные протоки лучше поддаются терапии, чем другие).

Согласно последним статистическим исследованиям:

  • Для людей с холангиокарциномой на довольно ранней стадии 5-летняя выживаемость от постановки диагноза составляет от 20 до 50%;
  • Для людей с холангиокарциномой на операционной стадии только с помощью процедуры Уиппла 5-летняя выживаемость от диагноза составляет 15%;
  • Для людей с запущенной холангиокарциномой без хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость составляет 2%.

Холангиокарционома: причины, признаки, симптомы и лечение

Этиология большинства опухолей желчных путей остаётся невыясненной.

В настоящее время считается, что наличие желчных конкрементов не увеличивает риск развития холангиокарционом. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени также не являются факторами риска.

К возможным этиологическим причинам холангиокарционом относят:

    Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания.

В Юго-Восточной Азии инфекции, вызываемые печёночной двуусткой, Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini, повышают риск развития холангиокарциномы. Однако другие паразиты (например, Ascaris lumbricoides) также могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

Первичный склерозирующий холангит и хронические воспалительные заболевания кишечника.

Холангиокарциномы наиболее часто возникают у пациентов с наличием первичного склерозирующего холангита и язвенного колита. Вероятность развития холангикарциномы в течении жизни у пациентов, страдающих первичным склерозирующим холангитом составляет 10-20%. Также повышен риск развития холангиокарцином у пациентов с язвенным колитом без сопутствующего симптоматического первичного склерозирующего холангита и у небольшой группы пациентов с болезнью Крона.

Воздействие химических веществ.

Некоторые химические вещества могут способствовать развитию злокачественных новообразований желчных путей. К профессиональным областям, где возможна экспозиция данных веществ, относят авиастроение, резиновую и деревообрабатывающую промышленность. Также, иногда, холангиокарцинома может развиваться через несколько лет после воздействия диоксида тория (торотраста) – рентгеноконтрасного вещества.

Наследственные заболевания билиарного тракта, включая кисту общего желчного протока и болезнь Кароли, также могут быть связаны с возникновением холангиокарциномы.

  • К другим состояниям, которые редко ассоциированы холангиокарциномами, относят аденомы желчных путей, желчный папилломатоз и дефицит α1-антитрипсина.
    • Патогенез холангиокарционом

      Более 90% холангиокарцином представляют собой аденокарциномы, а остальная часть – сквамозноклеточные опухоли. Длительно текущее воспаление (например, при первичном склерозирующем холангите или хронической паразитарной инфекции) может играть в индуцировании гиперплазии, клеточной пролиферации и злокачественной трансформации.

      Холангиокарциномы склоны к медленному росту с инфильтрацией стенок желчных путей. Локально опухоль распространяется в печень, ворота печени, а также регионарные лимфоузлы (чревные и панкреатикодуоденальные).

      Патологическая анатомия холангиокарционом

      При макроскопическом исследовании холангиокарцинома – опухолевидное образование с вовлечением в процесс части жёлчных протоков. Визуально опухоль плотная, белесоватого цвета, имеет железистое строение. Нередко бывает трудно отличить холангиокарциному от склерозирующего холангита.

      Большинство опухолей скиррозного или папиллярного типа, выраженный фиброз часто затрудняет диагностику.

      Локализация опухоли – дистальные отделы общего жёлчного протока (1/3 случаев), общий печёночный или пузырный проток (1/3 случаев), правый или левый печёночный проток.

      Поражение зоны слияния правого и левого жёлчных протоков называется опухолью Клацкина. Этот тип рака метастазирует в регионарные лимфатические узлы (16% случаев), печень (10%). Возможно непосредственное прорастание опухоли в печень (14%).

      Клиника и осложнения

      В связи с малым диаметром протоков, признаки обструкции протоков появляются уже при небольших размерах первичной опухоли. Развивается выраженная желтуха, кожный зуд, отсутствие аппетита, потеря массы тела и постоянные ноющие боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастральной области.

      Вначале появляется желтуха, а в дальнейшем присоединяется кожный зуд, а при первичном склерозирующем холангите, наоборот, кожный зуд предшествует появлению желтухи, однако эти симптомы являются лишь ориентировочными диагностическими тестами , так как желтуха может предшествовать появлению кожного зуда при раке поджелудочной железы и ампулы фатерова сосочка.

      Потеря массы тела развивается в результате мальабсорбции жира.

      При наличии сопутствующего первичного склерозирующего холангита происходит быстрое прогрессирующее ухудшение состояния.

      • Развитие инфекции желчных путей (холангита) в результате обструкции желчных путей.
      • Развитие цирроза печени (у 10-20% пациентов с холангиокарциномой). Цирроз может развиваться как в результате обструкции билиарного тракта опухолью, так и по причине фиброза, вызванного первичным склерозирующим холангитом.

      Диагностика

      Заподозрить наличие холангиокарциномы можно у пациента с первичным склерозирующим холангитом.

      Диагноз холангиокарциномы обычно основывается на результатах УЗИ, ЭРХПГ, чрескожной транспечёночной холангиографии.

      • Цели диагностики
        • Определение локализации процесса и его распространённости (стадии заболевания).
        • Определение гистологического типа опухоли.
        • Определение наличия осложнений.
      • Методы диагностики
        • Сбор анамнеза и физикальное обследование

          При сборе анамнеза следует расспросить о наличии провоцирующих факторов: воздействие химических веществ (пациент работает в авиационной, деревообрабатывающей или резиновой промышленности), первичный склерозирующий холангит, некоторые наследственные заболевания (например, болезнь Кароли).

          Само новообразование или увеличенные внутрибрюшинные лимфоузлы пальпируются редко. При локализации опухоли дистальнее пузырного протока может пальпироваться большой напряжённый желчный пузырь – симптом Курвуазье.

          Гепатомегалия отмечается приблизительно у 25% пациентов. Спленомегалия и асцит обычно отсутствуют.

          • Биохимический анализ крови.

          В биохимическом анализе крови отмечается картина холестаза. Наблюдается повышение прямого (конъюгированного) билирубина , щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) . Аминотрансферазы ( АсАТ и АлАТ ) обычно имеют нормальный или незначительно повышенную активность. Показатели печёночной функции ( альбумин , протромбиновое время ) в начале заболевания имеют нормальные значения.

          Определение опухолевых маркеров.

          Увеличение содержания антигена CA 19-9 может наблюдаться при опухолевом поражении желчных путей и поджелудочной железы, но также и при умеренном холестазе.

          Повышение содержания сывороточного CA 19-9 более 100 U/ml (в норме менее 40 U/ml) имеет 75% чувствительность и 80% специфичность в выявлении пациентов, страдающих первичным холангитом, у которых развилась холангиокарцинома.

          Определённую роль играет повышение карциноэмбрионального антигена.

          При УЗИ возможно определение опухоли и расширения желчных протоков. Небольшие по размеру опухолевые поражения или дистальные холангиокарциномы – трудны для визуализации. У пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом может наблюдаться незначительная дилатация желчных протоков в результате фиброза желчных путей.

          Ультразвуковое доплеровское исследование позволяет обнаружить изменения в кровотоке (например, тромбоз).

          КТ, как и УЗИ, позволяет выявить расширение желчных протоков и наличие относительно крупных новообразований. КТ также позволяет оценить увеличение внутрибрюшных лимфоузлов.

          Спиральное КТ позволяет достаточно точно определить уровень обструкции желчных путей.

          Позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ).

          При данном виде исследования могут быть обнаружены небольшие участки поражения (размером менее 1 см). ПЭТ позволяет достаточно хорошо визуализировать узловатые карциномы, но чувствительность метода снижается при диагностике инфильтративных поражений.

          Позволяет оценить как желчные пути, так и сами новообразования. Данный диагностический метод также позволяет аспирировать материал для цитологического исследования.

          Эндоскопическая ретроградная панкреатохолецистография (ЭРПХГ).

          При помощи ЭРПХГ можно определить область обструкции посредством ретроградного введения рентгеноконтрастного вещества и исключить патологические изменения в области ампулы Фатерова сосочка благодаря эндоскопическому осмотру. Также данный метод позволяет получить материал для биопсии и цитологии. Возможно проведение паллиативной процедуры установки стента с целью уменьшения желчной обструкции. При ЭРПХГ в большинстве случаев удается выявить препятствие для контрастирования билиарного тракта, особенно на уровне ворот печени.

          Чрескожная чреспеченочная холангиография.

          Чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет определить распространение опухоли, и это исследование обычно проводится тогда, когда предполагается проведение оперативного вмешательства для ликвидации желтухи. Позволяет выявить проксимальные опухоли с одновременной обструкцией правого и левого печёночного протоков.

          Более 90% холангиокарцином представляют собой хорошо или умеренно дифференцированные аденокарциномы, а остальная часть – сквамозноклеточные опухоли. Большинство опухолей скиррозного или папиллярного типа, выраженный фиброз часто затрудняет диагностику.

          Локализация опухоли – дистальные отделы общего жёлчного протока (1/3 случаев), общий печёночный или пузырный проток (1/3 случаев), правый или левый печёночный проток. Поражение зоны слияния правого и левого жёлчных протоков – опухоль Клацкина. Этот тип рака метастазирует в регионарные лимфатические узлы (16% случаев), печень (10%). Возможно непосредственное прорастание опухоли в печень (14%).

          Диагностические трудности состоят в том, что в биоптате печени редко удается обнаружить опухолевые клетки, даже при ее внутрипеченочной локализации. Результаты щеточной биопсии и цитологии, выполняемых при ЭРПХГ, трудно интерпретировать, и поэтому для разграничения дистальнои локализации опухоли от рака поджелудочной железы обычно приходится прибегать к КТ, что в ряде случаев, но не всегда позволяет определить локализацию опухолевого очага.

          Кроме того, распространенная холангиокарцинома по клинике, напоминающей первичный склерозирующий холангит, может быть отдифференцирована только на основании наблюдения за больным в течение нескольких недель (характеризуется прогрессирующим течением, а первичный склерозирующий холангит – медленно прогрессирующим и волнообразным).

          Исследование крови подтверждает картину холестаза, а отрицательная реакция Абелева-Татаринова на α-фетопротеин позволяет исключить гепатому.

          Лечение

          Основным методом, позволяющим радикально воздействовать на опухоль, является хирургическое лечение. Однако резектабельность опухоли не превышает 10%. Лечение больных холангиокарциономы редко оказывается эффективным, исключая опухоли, которые обнаруживаются случайно в ранней стадии заболевания.

          Консервативные методы лечения (химиотерапия, стентирование желчных путей, фотодинамическая терапия и лучевая терапия) оказывают паллиативный эффект, облегчая состояние и увеличивая продолжительность жизни пациентов.

          • Цели лечения
            • Полное излечение заболевания (на ранних стадиях).
            • Облегчение состояния пациента и удлинение продолжительности жизни (на поздних стадиях).
            • Предотвращение развития осложнений.
          • Методы лечения
            • Консервативное лечение

              • Дренаж желчных путей.

              К данному виду лечения обычно прибегают при неоперабельности опухоли или невозможности выполнения оперативного вмешательства по иным причинам.

              С целью уменьшения билиарной обструкции и облегчения мучительного зуда может выполнена установка пластиковых или металлических дренажных трубок (стентов) в ходе ЭРПХГ или чрескожной чреспечёночной холангиографии.

              Пластиковые стенты обычно закупориваются в течение 3 месяцев, что требует их замены. Металлические стенты более дороги, но имеют больший диаметр и остаются проходимыми в течение более длительного периода времени.

              Фотодинамическая терапия является относительно новым методом лечения онкологических заболеваний. Фотодинамическая терапия эффективна в восстановлении желчного дренажа и улучшении качества жизни пациентов с неоперабельными диссеминированными холангиокарциномами. Фототерапия позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов.

              Проведение фототерапии включает 2 этапа:

              • 1 этап – внутривенное введение фотосенсибилизатора, накапливающегося в опухолевых тканях.
              • 2 этап – активация накопившегося фотосенсибилизатора при помощи света с определённой длиной волны.
            • Химиотерапия.

              Наиболее часто химиотерапия используется в качестве радиосенсибилизатора в течении 4-5 недельного курса внешней лучевой терапии.

              В качестве химиотерапевтических препаратов с данной целью достаточно часто применяют гемцитабин и цисплатин (при неоперабельной холангиокарциноме). К одному из наиболее используемых агентов относят 5-фторурацил ( 5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ), при использовании которого частичный эффект был отмечен в 10-35% исследований.

              Использование химиотерапии отдельно, без применения лучевой терапии или хирургического лечения, не позволяет добиться выраженного увеличения заболеваемости. Хотя в настоящее время результаты лекарственного лечения билиарного рака остаются весьма скромными, мало проводится рандомизированных исследований и нет стандартов, за последние 2 года отмечается большая активность исследователей по изучению препаратов. Наибольшее внимание привлекает гемцитабин, который претендует на роль базового препарата (как и при раке поджелудочной железы) для больных гепатобилиарным раком, возможно в сочетании с капецитабином ( Кселода ), оксалиплатином или иринотеканом , а также таргетными препаратами.

              Учитывая паллиативный характер системной терапии при билиарном раке в настоящее время, для лечения больных должны использоваться менее токсичные режимы, улучшающие качество и продолжительность жизни больных.

              Лучевая терапия обычно используется в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией.

              Предоперационная лучевая терапия используется в качестве попытки уменьшить размер опухоли, сделав её операбельной. Лучевая терапия в послеоперационном периоде может увеличить продолжительность жизни.

            • Симптоматическое лечение.
              • При кожном зуде назначают колестирамин (4-12 г/сут.) или оксиметолон (100-150 мг/сут).
              • Некоторый положительный противозудный эффект в ряде случаев оказывает применение плазмафереза.
              • При болях – аналгетики и наркотики.
              • При диарее назначают лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) и диету с низким содержанием жира.

            Основным методом, позволяющим радикально воздействовать на опухоль, является хирургическое лечение. Однако резектабельность опухоли не превышает 10%. Средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 23 мес. Лучевая терапия в послеоперационном периоде может увеличить продолжительность жизни.

            Хирургическое лечение наиболее оправдано при локализованных опухолях в дистальных отделах билиарного тракта у молодых больных и у тех больных, у которых рано появились симптомы обтурационной желтухи.

            При опухолях дистальных отделов общего жёлчного протока выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла) с дальнейшим восстановлением проходимости желчевыводящих путей и ЖКТ. При локализации опухоли в более проксимальных отделах опухоль иссекают с последующей реконструкцией общего жёлчного протока.

            При внутрипечёночных холангиокарциномах и опухолях Клацкина может потребоваться резекция печени.

            Некоторым пациентам с обширными внутрипечёночными опухолями и невозможностью резекции поражённого участка может быть показана трансплантация печени. В крупном исследовании была показана 5-летняя выживаемость равная 53% при трансплантации печени в комбинации с предоперационной лучевой терапией и химиотерапией. Более поздние исследования продемонстрировали 5-ти летнюю выживаемость равную более 80%.

            Лечение опухолей хирургическое. При невозможности радикальной операции и трансплантации печени прибегают к помощи эндопротезов (дренирование билиарного тракта), реканализируя отток желчи. Таким образом, больной избавляется от мучительного зуда, кроме того (что очень важно), резко уменьшается опасность возникновения гнойного холангита.

            При невозможности хирургического лечения или как дополнительный метод лечения проводится лучевая, химио- и фототерапия и симптоматическое лечение.

    Ссылка на основную публикацию