Стентирование пищевода

Стентирование пищевода при раке и травме

Дисфагия – это осложнение многих заболеваний пищевода, особенно тяжело этот синдром проявляется при онкологической патологии и травмах. Разработанные ранее операции пластики пищевода, очень травматичны и не могут быть выполнены у тяжелых больных. Гастростомия, хотя и усовершенствованная в последнее время, не всегда бывает результативной, кроме того, она приносит дополнительную психологическую травму больному. Симптоматические операции (бужирование, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, установка жестких внутрипишеводных протезов) признаны неэффективными. Ситуация изменилась с введением в практику проволочных саморасправляющихся стентов.

Оглавление

Что такое стентирование пищевода

Стент – это цилиндрическая конструкция, изготовленная из пластика или металла, помещенный в просвет полого органа, стент расширяет его в месте патологического сужения. Стентирование пищевода – это эндоскопическая, неинвазивная методика, постановки стента в область стриктуры пищевода

В настоящее время используются цельноплетенные проволочные стенты из нитинола или нержавеющей стали, имеющие в свернутом виде очень небольшие размеры. Изнутри и снаружи стенты покрывают биологически нейтральным материалом (полиуретан, силикон, полиэстер).

Преимущества этих стентов:

  1. Стенты могут быть установлены при значительном сужении пищевода.
  2. В раскрытом виде стенты, в силу своей упругости, оказывают постоянное расширяющее действие на суженные стенки пищевода.
  3. Стенки стента малой толщины и очень эластичны, поэтому закупорка стента пищей маловероятна.
  4. Стенты покрываются снаружи и изнутри инертной пленкой, это позволяет им герметически плотно, обтягивать стенку пищевода.

Показания для эндоскопического стентирования

Первоначально метод стентирования применялся при стриктурах пищевода, вызванных раком пищевода. К настоящему времени показания пересмотрены и значительно расширены. Стенты применяют при следующих состояниях:

  • дисфагии при злокачественных неоперабельных новообразованиях (опухоли легких, бронхов, средостения, гортани));
  • свищи (пищеводно-бронхиальный, пищеводно-легочный, пищеводно- медиастинальный, пищеводно-трахеальный);
  • химические и термические ожоги пищевода,
  • перфорации пищевода;
  • кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Ранее считалось, что абсолютным противопоказанием для того, чтобы установить стент в пищевод, являлось сужение органа на уровне верхнего сфинктера, однако изобретение стентов особой конструкции, перевело это противопоказание в разряд относительных.

Стентирование пищевода при раке

К сожалению, подавляющее число больных с раком пищевода обращается к врачу на поздних стадиях заболевания с явлениями нарастающей дисфагии.

Стент пищевода при раке – это паллиативная операция, направленная в основном на уменьшение симптомов дисфагии и сохранении у больного нормального способа питания. Показаниями к стентированию является:

  • сужение пищевода, вызванное злокачественной неоперабельной опухолью самого органа;
  • сдавливание пищевода новообразованиями из других органов грудной клетки;
  • рецидив заболевания при раке пищевода и желудка;
  • сужение пищевода после проведенной ранее радикальной операции.

Являясь паллиативной операцией, стентирование пищевода при раке, продолжительность жизни изменяет мало, хотя некоторые авторы и говорят о некотором увеличении сроков жизни. Этот показатель зависит от агрессивности онкологического процесса. Стентирование не является противопоказанием для проведения схемы противоопухолевой терапии (к проведению химио-и лучевой терапии).

Стентирование при травмах пищевода.

Стенозы пищевода могут возникать не только в результате онкологического процесса, но и быть исходом травм, термических и химических ожогов, иметь ятрогенное происхождение. Травмы пищевода отличаются разнообразием, поздней диагностикой и очень высокой летальностью.

Когда во врачебную практику было внедрено стентирование пищевода, открылись перспективы лечения одной из самых тяжелых групп пациентов – больные с послеожоговыми рубцовыми повреждениями пищевода, как альтернатива, труднопереносимого больными, метода постоянного бужирования.

Для лечения послеожоговых рубцов с самого начала их появления, через месяц после травмы, применяют стентирование биодеградируемыми стенами.

При сформированных грубых стриктурах, на два месяца вводят металлический саморасправляющийся стент, что приводит к хорошим результатам в борьбе с дисфагией.

Лечение перфораций с помощью стентирования

Любая перфорация пищевода является крайне тяжелым и потенциально летальным осложнением. Особым видом перфораций являются различного рода свищи. Раньше такие больные были обречены гнить изнутри. Теперь же, с введением в клиническую практику стентирования, у них появился шанс.

Стент с биологически нейтральным покрытием, герметически покрывает полость пищевода. Главное – как можно раньше в этих ситуациях поставить стент, чтобы перекрыть свищ и предотвратить тяжелое инфицирование внутренних органов.

Как происходит установка стента в пищевод

Стентирование пищевода – это достаточно безопасная, легкая в исполнении и не требующая больших временных затрат операция.

Стент, находящийся в небольшой трубке, проводят в нужный участок пищевода под контролем следящего устройства. Проводник извлекают, а стент расправляется.

При сильно суженном или извитом канале, сначала его расширяют с помощью бужа, а затем проводят стент.

В качестве контролирующей аппаратуры сейчас используют:

  • сочетанный рентгенологический и эндоскопический контроль
  • контроль только с помощью эндоскопической техники, эта методика считается более перспективной, так как отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на больного и персонал.

Во время операции все действия хирурга протоколируются. После операции копия протокола с памяткой по рекомендуемой диете выдается на руки пациенту.

Подготовка к процедуре

Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.

Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.

Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).

Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:

  • на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
  • возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
  • укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.

Что ожидать после стентирования

Стентирование пищевода – операция паллиативная, выполняется для устранения выраженности дисфагии. На течение онкологического процесса она повлиять не может.

В случае установления стента при не онкологических заболеваниях (стриктуры после ожогов, свищи не онкологической этиологии), авторы отмечают хорошие и удовлетворительные долгосрочные результаты.

Как питаться, если в пищеводе стент

Первые сутки после операции больной проводит натощак, разрешается выпить немного воды комнатной температуры. Через сутки больного осматривают, в случае хорошей проходимости стента и отсутствии осложнений больной переводится на пероральное питание.

Питание после стентирования пищевода проводят согласно диете №1 а по Певзнеру. В меню должны входить в основном жидкие и полужидкие блюда. Больной предупреждается о необходимости тщательного пережевывания даже такой мягкой пищи.

Срок службы стента в пищеводе

При раке пищевода и других онкологических заболеваниях, стент ставится пожизненно.

При отсутствии онкологического процесса стент ставят сроком на 2-3 месяца (некоторые авторы называют срок до 6 месяцев). Однако позднее снятие стента сопряжено с большими техническими трудностями, это может привести к травмированию пищевода и рецидиву заболевания.

Последствия установки стента в пищевод

Несмотря на то, что при раке пищевода это паллиативная операция, она дает возможность максимально снизить дисфагию, наладить пероральный прием пищи, а иногда и продлить жизнь пациента.

Осложнения при этой операции бывают редко, их делят на ранние и отсроченные.

Последствия установки стента в пищевод могут быть следующими.

В ходе операции:

  • торакалгии;
  • неправильность конструкции и нераскрытие стента
  • неправильное положение стента.

Через несколько месяцев:

Такая простая операция, как установка стента в пищевод при раке, позволяет облегчить жизнь больных с некурабельными формами заболевания, сохранить им пероральный прием пищи, а в некоторых случаях, даже продлить жизнь.

Стентирование пищевода

Достаточно часто при лечении доброкачественных и злокачественных поражений пищевода врач сталкивается с необходимостью выполнения стентирования. Если не провести данную операцию, то пациент не сможет нормально питаться, что неминуемо отразиться на дальнейшем прогнозе. Установка жесткого каркаса в виде стента позволяет восстановить просвет пищевода и обеспечить нормальное продвижение пищи.

Суть процедуры стентирования

Восстановление пищевода может осуществляться различными методами, но наибольшую популярность приобрело именно стентирование. Эта эндоскопическая операция зачастую носит паллиативный характер, позволяет добиться хороших результатов и является безопасной для пациента. Стент представляет собой специально изготовленную саморасправляющуюся пластиковую или металлическую конструкцию, которая обладает хорошей жесткостью. При размещении ее в просвет пищевода создается дополнительная опора для его стенок, расширяется просвет и снижается вероятность обструкции. Стентирование пищевода выполняется эндоскопическим способом, за счет чего сокращается период реабилитации и снижается вероятность развития осложнений. Кроме того, такую процедуру пациенты переносят намного лучше и поэтому охотнее соглашаются на ее проведение.

Читайте также:  Слезотечение из глаз: причины и лечение, глазные капли

Существует несколько видов стентов. Наиболее современными считаются саморасправляющиеся металлические конструкции. Они отличаются долговечностью и надежностью. Выбор точного вида стента осуществляется исходя из особенностей каждого клинического случая.

Показания и противопоказания к стентированию пищевода

Процедура проводится в тех случаях, когда нарушается проходимость пищевода. Это состояние может быть следствием других заболеваний. Наиболее часто необходимость в проведении стентирования возникает в следующих случаях:

  1. Сужение просвета пищевода вследствие растущей доброкачественной или злокачественной опухоли.
  2. Опухоли грудной клетки и средостения, которые могут сдавливать пищевод извне.
  3. Неопухолевые стриктуры пищевода (в результате полученных химических, термических ожогов).
  4. Сужение просвета пищевода в результате других оперативных вмешательств на данном органе.

Необходимость в стентировании пищевода определяется индивидуально. Зачастую у пациентов с показаниями к данной манипуляции имеются и другие сопутствующие заболевания, которые необходимо учитывать. Вместе с тем, стентирование позволяет значительно улучшить качество жизни, поэтому список противопоказаний к процедуре минимален.

Как проводят стентирование пищевода

На подготовительном этапе назначается комплексное обследование, в которое включаются фиброгастроскопия, рентгенодиагностика, КТ, МРТ и др. Данные методы позволяют выявить показания и противопоказания к процедуре, составить план ее проведения, а также подобрать правильный стент.

Стентирование пищевода может выполняться следующими способами:

  1. Без применения эндоскопических инструментов под прямым рентгеноскопическим контролем.
  2. С применением эндоскопических инструментов под прямым рентгеноскопическим контролем.
  3. Эндоскопическое стентирование без рентгеноскопического контроля.
  4. Интраоперационная установка стента.

Наиболее популярным является эндоскопическое стентирование пищевода без рентгеноскопического контроля. Предварительно пациенту проводится реканализация, баллонная дилатация или бужирование пищевода. После этого на специальном проводнике врач вводит стент, раскрывает его и затем извлекает проводник.

Сразу же после проведения процедуры стентирования, проводится рентгеноконтрастное исследование. Это необходимо для быстрого выявления возможных осложнений вмешательства. На следующий день после процедуры показано проведение фиброэзофагоскопии.

Осложнения и реабилитация после стентирования

Как и любая другая медицинская процедура, стентирование сопровождается определенными рисками. При правильной подготовке и применении современного оборудования их можно снизить до минимума, но не исключить полностью. Наиболее распространенными осложнениями, которые развиваются в разный промежуток времени после стентирования, являются:

  1. Перфорация стенок пищевода.
  2. Кровотечение (особенно вследствие травмирования распадающегося рака желудка или пищевода).
  3. Миграция стента (особенно при несоответствии размеров конструкции и опухоли).
  4. Пищеводно-респираторные свищи, при которых происходит сообщение пищевода с трахеей или бронхами.
  5. Дисфагия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

В редких случаях приходится удалять стент из-за выраженного болевого синдрома.

После процедуры, пациенту рекомендуется употреблять жидкую и полужидкую пищу с постепенным переходом на привычное питание. Следует ограничить прием алкоголя и курение. Для облегчения прохождения пищи по пищеводу, ее следует принимать строго в вертикальном (сидячем) положении небольшими порциями. Для профилактики развития рефлюкс-эзофагита нужно оставаться в сидячем положении не менее 2 часов после трапезы, а также спать с приподнятым на 30-40 градусов головным концом кровати.

Стентирование при раке пищевода

В последние годы врачи Юсуповской больницы большое внимание уделяют малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано с тем, что большинство пациентов, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией (нарушением глотания). Более 70 % больных, поступающих в клинику онкологии, по поводу рака пищевода, не подлежат хирургическому лечению. Часто онкологи не имеют возможности выполнить радикальную операцию по причине распространённости опухолевого процесса – обширного лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопутствующих заболеваний. Хирурги формируют больным раком пищевода питательные гастростомы или еюностомы, что в значительной степени подрывает социальный статус людей, создаёт физический и психологический дискомфорт.

Стентирование пищевода при раке пищевода позволяет улучшить качество жизни пациента и увеличить её продолжительность. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения больных раком пищевода:

  • комфортные палаты;
  • современное диагностическое оборудование ведущих фирм мира;
  • квалифицированный персонал, знающий особенности пациентов со злокачественными новообразованиями;
  • инновационные методы лечения, в том числе и эндопротезирование пищевода.

Это позволило улучшить результаты лечения больных раком пищевода. У пациентов, которым выполнено стентирование пищевода при раке пищевода, продолжительность жизни увеличивается.

Показания к стентированию пищевода

Врачи пациентам, у которых выявлено злокачественное новообразование на поздней стадии, устанавливают стент для пищевода. Цена зависит от вида импланта и фирмы-производителя. Стентирование пищевода является бескровной, щадящей операцией, позволяющей восстановить проходимость пищевода на более или менее протяжённом участке. Пищевод – орган, представляющий из себя полую трубку. Ввиду различных причин он может утратить свою проходимость. Это приводит к нарушению продвижения пищи к желудку. При локальном сужении пищевода врачи для восстановления его проходимости используют специальное приспособление – стент.

Установка стента в пищевод производится при наличии следующих показаний:

  • химический, лучевой или термический ожог пищевода;
  • сдавливание пищевода извне новообразованиями грудой клетки;
  • сужение пищевода, вызванное неоперабельными злокачественными опухолями, расположенными в органе;
  • рецидив рака пищевода или злокачественного новообразования верхней части желудка.

Стентирование также производится после хирургического лечения с последующим сужением просвета пищевода в области операции.

Методика стентирования пищевода при раке

Для стентирования пищевода врачи используют стенты, изготовленные из никелевых или титановых сплавов. Протез с внутренней или наружной стороны покрывают биологически инертной плёнкой. Она может быть силиконовой, полиэтиленовой, полиэстерной или фторопластной. Длина стента от 6 до 17 см, его диаметр в расправленном виде может варьировать от 18 до 25см.

Онкологи Юсуповской больницы используют разные виды имплантов для стентирования при раке пищевода:

  • протез с противорефлюксным клапаном;
  • имплант максимально возможной гибкости;
  • стент, оснащённый нитью для извлечения приспособления.

Установку стента производят либо с предварительным расширением пищевода, либо без дилатации. Если установку импланта производят без предварительного расширения поражённого участка пищевода с помощью баллона и после него во время рентгенологического исследования, доставочное устройство стента не применяют. Следующий метод эндопротезирования пищевода основан на стентировании с помощью эндоскопа под рентгенологическим контролем. Показанием к применению этого метода является неправильная форма поражённого опухолью участка пищевода. Врачи редко выполняют стентирование под мануальным контролем.

Прежде чем установить в пищевод стент, врач проводит разметку участка, где он должен раскрыться. Для этого используют несколько методов:

  • инъекция рентгеноконтрастного вещества под слизистую оболочку участка, на котором планируется стентирование;
  • крепление под слизистую оболочку танталовых клип;
  • фиксация контрастных меток, которые видны во время рентгенологического исследования, на коже грудной клетки в области проекции планируемой установки стента;
  • контроль ближнего конца импланта с помощью эндоскопа.

Стент при помощи специального проводника в сложенном состоянии подводят к месту сужения пищевода. Используя специальное устройство, конструкцию расправляют, проводник извлекают. Полное расправление стента происходит через 2-5 дней после установки.

Осложнения после стентирования пищевода

Установка стента в пищевод возвращает пациента к нормальной жизни, позволяет полностью восстановить процесс приёма пищи естественным путём. Иногда это способствует полному выздоровлению пациента от основного заболевания. После стентирования пищевода по поводу запущенной стадии рака, операция существенно уменьшает страдания пациента и родственников, которые ухаживают за ним.

В послеоперационном периоде большинство пациентов после эндопротезирования пищевода чувствуют себя хорошо. При выраженном болевом синдроме врачи назначают анальгетики. Если после установки стента в пищевод он смещается, имплант подтягивают за нитку и устанавливают в проекции сужения. При значительной миграции стента его устанавливают повторно.

Если рост опухоли продолжается выше места установки стента, у пациентов может развиться повторная дисфагия. Им устанавливают второй покрытый стент с частичным наложением на первый. В позднем послеоперационном периоде существует риск обрыва и миграции в желудок отдалённого сегмента стента. Причиной нарушения целостности импланта является агрессивное воздействие соляной кислоты. В этом случаи врачи с помощью эндоскопа удаляют фрагменты стента биопсийными щипцами и устанавливают новый имплант.

При эндопротезировании нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода у пациентов развивается рефлюкс-эзофагит. Тогда пациентам устанавливают протез с антирефлюксным карманом. В месте расширения пищевода перед областью стеноза может образоваться карман с застоем пищи. Онкологи в этом случае производят повторную замену стента с конусовидным расширением приближенного к опухоли конца. К редким осложнениям стентирования относится пищеводное кровотечение, пневмония.

Получите консультацию позвонив по телефону Юсуповской больницы, где врачи применяют различные методики стентирования пищевода.

Читайте также:  Симптомы и лечение себореи

Установка стенда в пищевод

Пищевод представляет собой часть пищеварительного канала, по которому поступает пища из глотки в желудок. По различным причинам может произойти сбой в работе пищевода, что приводит к проблемному прохождению пищи. Одним из способов восстановления проходимости является стентирование, которое проводится с помощью пищеводного стента.

Показания

Применяется стентирование пищевода при неоперабельном раке легких, гортани, трубчатого участка пищеварительного канала. Установка протеза проводится при следующих недугах:

  • пищеводный свищ;
  • внутренний ожог;
  • трахеальный и пульмональный свищ;
  • повторное проявление рака желудка с патологическим сужением пищеводно-кишечного анастамоза;
  • кровотечение из расширенных варикозом вен;
  • прободение стенок пищевода.

Вернуться к оглавлению

Определение

Щадящее оперативное вмешательство, выполняемое без надрезов и крови, носит название стентирование пищевода. Операция предназначена для восстановления проходимости части пищеварительного канала. Пищеводный стент изготавливается из различных материалов и зачастую имеет форму цилиндра.

Стент вводят в пищеварительный канал, где он расправляется и тем самым расширяет просвет проблемного участка. Применяя стентирование, процесс употребления пищи полностью возобновляется и пациент возвращается к нормальному образу жизни. Таким образом, заболевание полностью излечивается, но если причина плохой проходимости пищи – рак, то операция способна лишь уменьшить боли, а не устранить злокачественное новообразование.

Разновидности

Для проведения стентирования пищевода используют стенты, сделанные из проволоки титановых или никелевых сплавов. Для изготовления имплантата могут использовать нержавеющую сталь. Протез покрывают с внутренней стороны или с наружной биологической инертной пленкой. Пленка может быть силиконовая, полиэтиленовая, полиуретановая, полиэстерная или фторопластная.
Стент имеет длину от 6 см до 17 см и диаметр в расправленном виде от 18 см до 25 см. Существуют следующие разновидности имплантатов для стенирования пищевода:

  • протез с комплектацией противорефлюксного клапана;
  • стент максимально возможной гибкости;
  • имплантат, оснащенный единичной нитью для извлечения.

Вернуться к оглавлению

Методы установки стента для пищевода

Стентирование части пищеварительного канала может осуществляться несколькими методиками. Установка имплантата проводится без предварительного расширения пораженного участка с помощью баллона и после нее при рентгенологическом исследовании не применяется доставочное устройство стента. За счет ряда противопоказаний этот метод используется крайне редко.

Следующий метод основан на проведении стентирования эндоскопом под контролем рентгенологического исследования. Метод актуален при необходимости постановки имплантата в верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Показания к применению – это неправильная форма проблемного участка пищеварительного канала.

Установка стента с помощью эндоскопической техники без использования рентгеноскопического аппарата для контроля над процедурой. Стентирование проводится без лучевого облучения на врачей и является довольно эффективным методом восстановления пищевода. Безопасность при проведении бескровной операции обеспечивается предварительными бужированием, реканализацией или баллоновой дилатацией. Наиболее редким методом считается интраоперационное стентирование под мануальным контролем.

Внедрение стента в пищевод требует предварительных разметок и фиксирующих действий вспомогательных элементов.

Прежде чем устанавливать стент, проводят разметку участка, где планируется его раскрытие. Разметка места осуществляется несколькими способами:

  • ставят укол рентгеноконтрастным веществом в подслизистую участка, на котором планируется проксимальное или дистальное стентирование;
  • проводят крепление клипс из тантала в подслизистую проблемного участка пищеварительного канала;
  • фиксируют контрастные матки, которые будут видны при рентгенологическом исследовании, на кожных покровах грудной клетки в области планируемого стентирования;
  • контролируют проксимальный конец имплантата с помощью эндоскопической техники.

Вернуться к оглавлению

Преимущества и недостатки оперативного вмешательства

При установлении стента в проблемный участок пищеварительного канала, происходит восстановление естественного процесса приема пищи. Эта процедура считается наиболее эффективной и в некоторых случаях, незаменимой. Но если сложность в прохождении пищи обусловлена злокачественными новообразованиями, то вылечить недуг не удастся. Надоели скучные проститутки, которые кроме как кончить на лицо, сделать минет и сесть сверху, ни на что не способны, хочешь окунуться в мир настоящего разврата. Услуги БДСМ в Новосибирске https://intim54.net/bdsm нацелены как на одиноких клиентов, так и на семейные пары – данное направление включает в себя огромное разнообразие позиций, техник, игрушек, мебели и прочих приятных сюрпризов для мужчин и женщин. Однако стентирование способно снизить болевые ощущения, которые сопровождаются при опухолях пищевода, облегчив состояние больного и увеличив продолжительность жизни.

Несмотря на такое весомое преимущество, как восстановление функционирования пищевода, фиксация стента может иметь негативные последствия. Таким образом, во время проведения операции существует риск неполного раскрытия протеза или его смещения. В процессе оперативного вмешательства возможны болевые ощущения.

Стентирование может дать следующие осложнения, которые проявляются спустя несколько месяцев после процедуры по восстановлению работы пищеводы:

  • грибковые поражения;
  • пролежни;
  • смещение в желудок.

Помимо вышеперечисленных осложнений, существует риск деформации или полного разрушения имплантата.

Стентирование пищевода

Метод стентирования пищевода представляет собой эндоскопическое протезирование пищевода при помощи саморасширяющегося стента. Цель применения данного метода – устранение дисфагии и восстановление естественного способа употребления пищи.
Показанием для эндопротезирования пищевода служат внешнее сдавление пищевода, опухолевые обструкции, послеоперационные стриктуры, несостоятельность эзофагогастроанастомозов, эзофагоресприраторные свищи. Стент вводят в пищевод в сжатом состоянии с помощью установочного проводника под воздействием местной или общей анестезии и под контролем эзофагоскопа. После этого стент высвобождается и расправляется. Затем выполняется рентгенологический контроль расположения и проходимости стента. Стентирование пищевода – это щадящая, бескровная операция, которая дает возможность восстановить проходимость пищевода на достаточно протяженном участке. Стенты изготавливают из разных материалов. Как правило, они представляют собой цилиндр, имеющий сетчатую стенку. При введении в требуемый орган в соответствующее место он расправляется и расширяет просвет конкретного места.
Сначала стенты применяли только в сердечно-сосудистой хирургии с целью восстановления кровоснабжения по суженным артериям. Затем данная технология стала использоваться более широко при оперативных вмешательствах на других органах.

Методики стентирования пищевода и желудка

Применяется несколько методов имплантации саморасправляющихся стентов в пищеводе и желудке.
1. Без предварительной баллонной дилатации или после баллонной дилатации под прямым рентгеноскопическим контролем без применения эндоскопической техники через доставочное устройство стента. Сейчас такой метод используют в редких случаях, поскольку он имеет противопоказания.
2. Эндоскопический метод имплантации стентов под прямым рентгенотелевизионным контролем. Чаще всего этот метод применяют для стентирования верхних отделов ЖКТ (прямое показание – извитой ход стенозированного отдела пищевода, желудка либо зоны постоперационного анастомоза).
3. Эндоскопическая имплантация стента без осуществления прямого рентгеноскопического контроля. Этот метод стентирования не оказывает лучевой нагрузки на медицинских работников и считается перспективным для более широкого использования. Условием безопасности данного метода считается предварительная реканализация, баллонная дилатация или бужирование, которые позволяют провести эндоскопический осмотр дистальной границы стеноза пищевода либо желудка.
4. Интраоперационная имплантация стента под мануальным контролем. Используют очень редко: при циторедуктивных и паллиативных операциях.
Имеется несколько методов предварительной разметки места раскрытия стента перед выполнением его установки в просвете пищевода или желудка:
• подслизистая инъекция рентгеноконтрастного вещества в месте планируемой установки дистального и проксимального края стента;
• закрепление танталовых клипс в указанных зонах в слизистой оболочке;
• фиксация рентгеноконтрастных маток на кожных покровах грудной клетки, которые соответствуют планируемому расположению стента;
• эндоскопический контроль местоположения проксимального конца стента.

Показания

На сегодняшний день увеличилось число показаний для стентирования пищевода и кардии. Кроме паллиативного лечения инкурабельных онкологических пациентов с первичной стенозирующей опухолью, стенты применяют:
• при опухолевой компрессии пищевода (опухоли средостения и рак легкого);
• при рецидивировании рака желудка или пищевода со стенозом в области пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомоза;
• при постоперационной несостоятельности пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза;
• при раке пищевода, осложненного пищеводно-бронхиальным или пищеводно-трахеальным свищем;
• при остром кровотечении из расширенных варикозных вен пищевода;
• при острой ятрогенной перфорации стенок пищевода,
• сужение пищевода злокачественными неоперабельными опухолями, расположенными в нем самом;
• после хирургического лечения с последующим сужением (стенозом) просвета в области операции.
Методика и техника выполнения операции в каждой ситуации подбирается индивидуально, как и проведение анестезии (местная или общая).

Методика

1. при помощи проводника стент в сложенном состоянии подводят к месту сужения пищевода;
2. выполняют расправление стента с помощью специального устройства;
3. извлекают проводник.
Благодаря стентированию пищевода имеется возможность полностью восстановить естественный способ приема пищи и вернуть пациента к нормальному образу жизни. В некоторых случаях стентирование способствует полному излечению пациента от основной болезни. Но, если причиной заболевания является рак, то, разумеется, полного излечения не может быть. Данную операцию выполняют для уменьшения страданий больного и родственников, которые за ним ухаживают.

Читайте также:  Синдром Клайнфельтера — причины, симптомы, диагностика и лечение

Заключение

В настоящее время стентирование доброкачественных стриктур и злокачественных стенозов пищевода продолжает развиваться. Внедряются новые антимиграционные, антирефлюксные стенты с внутренним пластиковым покрытием и извлекаемые стенты.
75-90% пациентов после стентирования возвращаются к нормальному приему пищи. Изначально предполагалось, что стентирование злокачественных стенозов будет однократно проводимой процедурой. Но было выявлено, что в 60% случаев развиваются рецидивы и необходимы повторные вмешательства.
Выживаемость может быть увеличена с помощью использования внутрипросветной брахитерапии или адъювантной химиолучевой терапии до и после стентирования. Но в таком случае повышается риск развития осложнений, которые связаны со стентированием.
Требуются дальнейшие исследования. Общая стоимость стентирования ниже (несмотря на высокую стоимость расправляемых металлических стентов) стоимости прочих методов паллиативной терапии, зачастую связанных с неоднократными вмешательствами и повышением сроков госпитализации. Определяющим фактором при выборе метода паллиативной терапии для больных с распространенными злокачественными опухолями пищевода является наличие необходимого оборудования и личный опыт. Важно отметить, что стентирование можно осуществлять только после точного определения стадии опухоли.

Стентирование пищевода

М.Д. Ханевич, Г.М. Манихас, Д.Б. Ларин, А.Г. Чалаев, Н.А. Карасева, М.А. Гипарович,
ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», ФГУ ФМБА «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии»
г. Санкт-Петербург

В последние годы большое внимание уделяется малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано в первую очередь с тем, что большинство пациентов данной патологии, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией.

Более 70 % больных, поступающих в стационар по поводу рака пищевода и кардии, не подлежат хирургическому лечению. Основной причиной отказа пациенту в операции является распространенность опухолевого процесса – обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование, а также выраженные сопутствующие заболевания.

Пациенты с неоперабельными опухолями, как правило, обречены на вынужденное формирование питательных гастро- или еюностом, что в значительной степени подрывает их социальный статус, создает психологический и физический дискомфорт. При этом медиана жизни после формирования гастростом, как правило, не превышает полугода.

С внедрением в клиническую практику эндоскопических и рентгенохирургических методов лечения, появлением саморасправляющихся пищеводных стентов, малоинвазивные вмешательства для ликвидации дисфагии стали операциями выбора.

В Городском клиническом онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга было произведено стентирование 114 больным раком пищевода. При этом было выполнено 125 стентирований. У 11 больных стентирование выполнялось многократно. Стентирование осуществляли нитиноловыми полностью и частично покрытыми стентами М. I. Teach (Корея). Диаметр стента колебался от 18 до 22 мм. Его длина составляла от 6 до 17 см.

Средний возраст пациентов, которым выполнялось стентирование пищевода, составил 72±7,5 лет и колебался от 45 до 89 лет. Все случаи рака пищевода были признаны неоперабельными. Инвазия опухоли в соседние органы наблюдалась у 30 (26,3 %) больных; старческий возраст и/или наличие сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма при операбельной опухоли – у 47 (41,2 %) больных; отдаленные метастазы – у 11 (9,7 %) больных; эзофагореспираторные свищи – у 8 (7,0 %) больны; несостоятельность эзофагогастроанастомоза после операции по Льюису – у 2 (1,8 %) больных; у одного (0,9 %) больного имела место ранняя стриктура толстокишечножелудочного анастомоза после резекции пищевода с одномоментной толстокишечной пластикой; еще у одного (0,9 %) – возникла несостоятельность эзофагоеюнального анастомоза.

По локализации опухоли больные распределились на 6 групп (табл. 1). Основную группу составили пациенты с локализацией опухоли в среднегрудном отделе – 46(40,4 %) больных. Нижнегрудной отдел пищевода был поражен у 22 больных. Верхнегрудной отдел – у 9 больных. У 37 (32,5 %) больных опухоль распространялась на два отдела пищевода или находилась на их границе. Кроме того, у 4 больных стенты были установлены в раннем послеоперационном периоде вследствие возникших осложнений в виде несостоятельности анастомоза или возникновения его стриктуры.

Таблица 1. Распределение больных по локализации опухоли

Локализация опухолевой стриктурыКоличество больных%
Верхнегрудной отдел97,9
Среднегрудной отдел4640,4
Нижнегрудной отдел2219,3
Верхнегрудной с захватом среднегрудного отдела97,9
Среднегрудной с захватом нижнегрудного отдела1614,0
Нижнегрудной с захватом абдоминального отдела1210,5
Всего114100

По нашим данным, все стенты, установленные как эндоскопически, так и под рентгенконтролем, полностью раскрывались в течение первых 2-3 дней после установки и не требовали проведения дополнительных вспомогательных мероприятий. Во всех случаях устранялась или значительно уменьшалась дисфагия, восстанавливался прием пищи.

В раннем послеоперационном периоде различного рода осложнения были отмечены у 10 (8,8 %) больных. 7 больным потребовалась коррекция положения стента. Стент был подтянут за фиксирующую нить и позиционирован в проекции стриктуры. Значительная миграция стента выявлена у 2 пациентов, что потребовало перестановки стентов. Так, у одного больного с опухолью среднегрудного отдела пищевода на 4-е сутки после установки стента вследствие употребления твердой пищи выявлена миграция стента. Стент под рентгенконтролем был извлечен посредством подтягивания фиксирующей нити. Вновь заправлен в систему доставки и установлен в зоне стриктуры. У пациентки с опухолью верхнегрудного отдела пищевода на 6-е сутки после установки выявлена миграция полностью покрытого стента. Последний удален и установлен частичный покрытый стент.

У одной больной с опухолью среднегрудного отдела пищевода через 3 месяца после установки стента вновь возникла дисфагия. При эзофагоскопии установлен продолженный рост опухоли выше места стентирования. Больной была выполнена установка второго покрытого стента с частичным наложением на первый – «stent-in-stent». Через 8 месяцев после повторного стентирования у пациентки вновь развилась дисфагия. При эндоскопии выявлен опухолевый стеноз пищевода дистальнее стентов. Ей был вновь установлен, уже третий стент.

Среди поздних осложнений следует отметить обрыв и миграцию в желудок дистального сегмента стента. Наиболее вероятная причина разрушения стента – воздействие на него соляной кислоты желудка. На выполненных рентгенограммах живота дистальный сегмент располагался в просвете желудка. Больному была произведена фиброгастроскопия. Развалившийся стент в виде фрагментов был захвачен и удален биопсийными щипцами.

Рефлюкс-эзофагит сопровождает все случаи установки стента в нижнегрудном и абдоминальном отделах пищевода. У одного больного образовался карман с застоем пищи в престонотическом расширении пищевода. Была произведена повторная замена стента с конусовидным расширением проксимального конца.

У 28 (24,6 %) больных в срок от 8 до 26 месяцев возникли разной степени интенсивности эзофагальные кровотечения. У 9 больных они носили профузный характер и явились причиной смерти. У одного больного раком верхнегрудного отдела пищевода, осложненного эзофаготрахеальным свищем, через 5 дней после стентирования возникла тяжелая пневмония, явившаяся причиной смерти. У одной пациентки в раннем периоде развилась клиническая картина острой коронарной недостаточности. В остальных 34 (29,8 %) случаях причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания. При этом в 13 (11,4 %) случаях имело место прорастание стенки стента опухолью.

Таким образом, в сроки от 2 до 24 месяцев умерли 45 (39,5 %) больных. Более двух лет после установки стента прожили 9 (7,9 %) больных (табл. 2). Установка стента у ряда больных с ранними послеоперационными осложнениями дала возможность избежать повторного хирургического вмешательства. Это относится к случаям несостоятельности эзофагогастро- и эзофагоеюнальных анастомозов, стриктуры толстокишечно-желудочного анастомоза. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таблица 2. Продолжительность жизни больных (наблюдение за 56 больными)

Продолжительность жизниКоличество больных%
До 3 месяцев1425,0
От 3 до 6 месяцев916,1
От 6 до 9 месяцев712,5
От 9 до 12 месяцев610,7
От 12 до 18 месяцев58,9
От 18 до 24 месяцев610,7
Более 24 месяцев916,1
Всего56100

Таким образом, лишь 20 (35,7 %) больных со стентированным пищеводом прожили больше года и лишь 9 (16,1 %) — более двух лет. Основной причиной летальных исходов явилось прогрессирование опухолевого процесса. Тем не менее, качество последнего периода жизни пациентов и их социальная адаптация значительно улучшились. Дисфагия, как основной клинический симптом, была ликвидирована у всех больных, которым применялось стентирование.

Ссылка на основную публикацию