Медиастинит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Медиастинит

Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов.

В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит». Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным.

Что это такое?

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием. Хронический медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Классификация

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

Симптомы и первые признаки

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

  • шея утолщена;
  • лицо одутловато;
  • кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
  • дыхание частое и поверхностное;
  • грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

  • обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
  • контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
  • медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
  • компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;
  • торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
  • кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
  • бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
  • эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
  • МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

  • общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
  • биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые
  • метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
  • исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Как лечить медиастинит

Согласно клиническим рекомендациям, базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Профилактика

Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

Прогноз

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов). Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Признаки сдавленно верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

Медиастинит

Медиастинит – это асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средо­стения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.

Читайте также:  Молочница при беременности: что делать, если не проходит, как лечить кандидоз

МКБ-10

Общие сведения

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.

Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади – позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю – бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией ди­вертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Симптомы медиастинита

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда – спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение – полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными мест­ными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов – брон­хоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем – внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего – чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Прогноз и профилактика медиастинита

Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиа­стините летальность достигает 70%.

Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.

Медиастинит

  • Боль в грудной клетке
  • Боль в области ребер
  • Икота
  • Интоксикация
  • Кашель
  • Лихорадка
  • Набухание вен в области грудной клетки
  • Нарушение сознания
  • Ограниченная подвижность
  • Одышка
  • Озноб
  • Осиплость голоса
  • Отечность лица
  • Повышенная температура
  • Пониженное артериальное давление
  • Потливость
  • Расширение вен на шее
  • Синюшность кожи
  • Слабость
  • Учащенное сердцебиение

Медиастинит — это воспалительный процесс в области клетчатки средостения. При этом недуге сдавливаются нервы и сосуды, которые провоцируют развитие клинической картины. Если лечение не будет начато своевременно, велика вероятность летального исхода. Следует отметить, что данный патологический процесс даёт серьёзные осложнения на работу других систем организма.

Этиология

Спровоцировать развитие медиастинита на первой стадии могут такие факторы:

  • ранение или повреждение механическим воздействием;
  • как осложнение после операции;
  • механические или язвенные поражения в пищеводе;
  • злокачественные опухоли.

Клиницисты отмечают, что вторичное заболевание может развиваться из-за попадания бактерий, вирусов в организм. В таком случае может развиться гнойный процесс.

Кроме этого, спровоцировать развитие данного недуга могут такие заболевания:

Классификация

В международной классификации МКБ-10 заболеванию медиастинит присвоен код – J98.5.

По форме развития недуга выделяют:

  • молниеносный;
  • острый медиастинит;
  • хронический.

Хронический медиастинит характеризуется частыми ремиссиями и обострениями, может быть следующих подвидов:

  • асептический, который разделяется на ревматический, постгеморрагический, идиопатический и адипозосклеротический;
  • микробный – может быть специфическим и неспецифическим.

По происхождению клиницисты выделяют:

По характеру воспаления:

  • анаэробный;
  • гнилостный;
  • гнойный медиастинит;
  • негнойный;
  • гангренозный;
  • туберкулёзный.

По критерию локализации клиницисты определяют такие виды недуга:

  • передневерхний;
  • передненижний;
  • разлитый передний;
  • заднесредний;
  • задневерхний;
  • задненижний;
  • разлитый задний;
  • тотальный.

Несколько реже, но все же встречается одонтогенный медиастинит. Этиологией данной формы заболевания выступает кариес. Попутно под воздействием сниженного иммунитета, авитаминоза, вредных привычек, усталости и переохлаждения начинают формироваться флегмоны на шее.

Симптоматика

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.
Читайте также:  Метаплазия — формы, причины, симптомы и лечение

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

Своевременная диагностика медиастинита позволит предотвратить осложнения, но выявить заболевание на ранней стадии развития достаточно сложно. Врачу нужно провести подробный физикальный осмотр, проанализировать клиническую картину больного. Стандартная программа диагностики включает в себя следующие клинические мероприятия:

  • рентген;
  • томография;
  • эзофагоскопия;
  • бронхоскопия;
  • УЗИ;
  • медиастиноскопия;
  • анализ крови;
  • торакоскопия.

Лечение

Лечением данного заболевания должны заниматься врачи отделения торакальной хирургии. Так как недуг воздействует на все внутренние органы, то терапия больного частично может переходить и в кардиохирургию.

Если недуг не спровоцировал появление флагманов или абсцесса, то лечение медиастинита ограничится медикаментозной терапией. Как правило, врач прописывает следующие препараты:

  • антибиотики;
  • противовоспалительные;
  • дезинтоксикационные;
  • обезболивающие.

Также врач назначает иммунокорректирующие и симптоматические препараты. В случае развития гнойного процесса требуется операбельное вмешательство.

Курс лечения может включать проведение инфузионной терапии для коррекции белкового и водно-солевого уровня в организме.

Специфических ограничений или рекомендаций к питанию нет. Однако больной должен получать ежедневно необходимые витамины и минералы, питаться по режиму.

Прогноз

Контактный медиастинит требует немедленной госпитализации больного. Если лечение не будет начато своевременно возможно развитие серьёзных осложнений, не исключение летальный исход. Также к летальному исходу могут привести и другие формы данного заболевания. Если клинические мероприятия будут начаты своевременно, осложнений не наблюдается.

Профилактика

Предостеречь медиастинит можно если:

  • избегать повреждений грудной клетки;
  • правильно употреблять пищу;
  • соблюдать все рекомендации врача после проведения операции.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Медиастинит – причины, признаки, симптомы и лечение

  1. Патогенез медиастинита
  2. Клиника и диагностика медиастинита
  3. Инструментальная диагностика
  4. Хирурги в Москве

Медиастинит — воспаление клетчатки средостения.

Симптомы острого медиастинита

Клиническая картина заболевания чаще всего начинается внезапно. Температура повышается до 39-40″С и вначале бывает постоянной, а затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом, тахикардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обнаруживаются типичные изменения в картине крови (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево).

Ряд местных признаков имеют существенное значение для диагностики, однако иногда они оказываются весьма скудными. Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медистинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при запрокидывании головы назад. Локализация боли в значительной степени зависит от распространенности нагноительного процесса.

При переднем медиастините обычно возникает загрудинная боль, а при заднем — боль в межлопаточной области. Острый прободной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными) местными признаками острого прободного перитонита.

При локализации процесса в верхнем средостении боль может отдаватьв верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации — также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании на грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на остистые отростки грудных позвонков — при заднем.

При ограниченных абсцессах заднего средостения определяется дисфагия — от легкого нарушения глотания до почти полной непроходимости пищевода.

При ограниченных абсцессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи, вследствие ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут появиться неукротимая икота или синдром Горнера.

При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и надключичных пространствах за счет подкожной эмфиземы, обычно наблюдающейся при медистинитах, возникающих после перфорации пищевода. Кроме того, крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции. Необходимо учитывать и возможность появления эмфиземы не в связи с медиастинитом (травма или спонтанный разрыв легкого с повреждением медистинальной плевры).

Клиническая симптоматика острого медиастинита может существенно изменяться при развитии тех или иных осложнений. Нередко переход воспалительного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответствующими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, проникающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются одновременно. В запущенных случаях нередким осложнением является кровотечене из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.

Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выражена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более заметная, чем меньше возраст больного.

Особенностью клиники медиастинита, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У детей перфорацияю пищевода инородным телом выявить значительно труднее, так как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях медиастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что ведет к запоздалой диагностике. Как правило, у грудных детей появляется гиперлейкоцитоз, что может вызывать затруднение в дифференцировании заболевания от лейкоза.

Ранняя диагностика медиастинита — трудная задача; правильному диагнозу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.Неотложная помощь и госпитализация.

Абсцедирующая пневмония

Абсцедирующая пневмония — воспалительный процесс в легких, характеризующийся возникновением множества гнойных образований, лихорадкой, кашлем, похуданием.

Разновидности заболевания различают по типу возбудителя:

  • кокковые инфекции: золотистый стафилококк, пневмококк, стрептококк, пептострептококк;
  • клебсиелла пневмонии, или палочка Фридлендера;
  • фузобактерии.

Причины

Болезнетворные агенты проникают в альвеолярную сеть при вдыхании большого объема слюны и выделений из глотки, а также при возникновении в организме участков нагноения, которые связаны с путями кровотока или движения лимфы.

В группу риска попадают лица с эпилепсией, дисфагией, инсультом, алкоголизмом или наркоманией — именно у этих категорий больных велики шансы вдохнуть слюнные и слизистые массы, открыв патогенным микроорганизмам доступ к легочной ткани. Помимо них, угроза абсцедирующей пневмонии касается людей, страдающих от сепсиса, фурункулеза, остеомиелита, эндокардита — в этих случаях патогены мигрируют от очага болезни через кровь или лимфу к легким.

К дополнительным факторам образования абсцесса относят наличие посторонних предметов в бронхах, легочные новообразования. Нередко пациенты страдают и от фоновых патологий, таких как пародонтоз, сахарный диабет, проходят цикл приема стероидных гормонов и противоопухолевых препаратов.

При развитии патологии большое значение имеет вид микроба, особенности его реакций на антибиотики.

В органах дыхания образуются многочисленные резервуары с воздухом и гноем, которые со временем соединяются.

Симптомы

Клиническая картина неспецифична и близка к симптоматике очагового воспаления органов дыхания. Пациент мучается от кашля, у него повышена температура, чувствуются боли в груди. Дети испытывают болезненность в животе, потерю сознания, судороги, нарушения сердечной деятельности.

При нарастании абсцерующей пневмонии происходит повышение температуры тела до 40о С, больного знобит, он ощущает слабость, спутанность сознания, мучится от одышки, кожа на этом этапе иногда приобретает синюшный или бледно-серый оттенок. В это же время начинает отделяться мокрота с гнилостным запахом, в некоторых случаях с кровяными вкраплениями.

В качестве осложнений могут развиться абсцесс легкого, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный артрит и перикардит, ателектаз.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо записаться на прием к врачу-пульмонологу. Также потребуется консультация терапевта.

При обследовании специалист выявляет ослабленное дыхание, короткие звуки при простукивании, влажные хрипы, тахикардию. Лабораторные методы исследования предполагают взятие общего анализа крови, который демонстрирует изменения в содержании лейкоцитов, повышенную скорость оседания эритроцитов и ряд других изменений.

Основу диагностики составляет рентген грудной клетки. Однако рентгенография далеко не всегда достаточно эффективна для визуализации поражений при абсцедирующей пневмонии, поэтому нередко применяется компьютерная томография грудной клетки.

Перед диагностом также стоит задача дифференцировать патологию от рака легких и туберкулеза, в связи с чем проводится цитологическое исследование мокроты, посев на флору. В некоторых случаях прибегают к бронхоскопии.

Лечение

К сожалению, заболевание лечится с трудом, требуются медикаментозные и иногда операционные меры.

Читайте также: Капли для лечения синусита: виды и эффективность

После определения типа болезнетворных агентов выбираются соответствующие им антибактериальные медикаменты. Прием лекарств продолжается от месяца и более, возможно дальнейшее корректирование используемых лечебных средств. Как правило, прибегают к пенициллиновым антибиотикам, противомикробным препаратам (таким, как метронидазол), линкомициновые антибиотики и др.

Для более активного выведения жидкости из участков нагноения показаны ингаляции, средства для снятия бронхиальных спазмов и разжижения мокроты.

Пациенты нуждаются в специальной диете, обогащенной белками, внимательном уходе. Если содержание белков в организме слишком низкое, то рекомендуется введение плазмы. Для борьбы с токсинами прибегают к гемосорбции, ультрафиолетовому облучению крови.

Параллельно принимаются меры для терапии дыхательной недостаточности, нормализации баланса воды и минералов. Если возбудителем выступает стафилококковая инфекция, то больному показано введение антистафилококковой плазмы.

Для прочистки очагов болезни применяют лекарственную бронхоскопию. Иногда устанавливают дренаж (специальную трубку в грудную стенку), чтобы откачать скопившийся в органе гной, промыть его и ввести лекарства.

Если медикаментозная терапия безуспешна, необходимо удаление пораженных участков оперативными методами.

Абсцесс легкого — весьма опасная для жизни болезнь, статистика смертности среди заболевших составляет 15–25 %.

Профилактика

Профилактические меры сводятся к своевременной борьбе с респираторными и воспалительными инфекциями, алкоголизмом и наркоманией.

Патогенез медиастинита

1. Первичный медиастинит (встречается редко), обусловлен проникновением возбудителей в клетчатку средостения разными путями.

2. Вторичный медиастинит. Его причины: а) ятрогенные причины. Перфорация иразрыв пищевода при неправильном консервативном лечении у детей с рубцовыми стенозами пищевода;

b) послеоперационный медиастинит после операций на пищеводе, трахее и бронхах, сердце;

c) прорыв стенки пищевода при глубоком химическом ожоге;

d) перфорация пищевода при инородных телах.В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний медиастинит и задний медиастинит, каждый из которых может быть верхним, средним и нижним.По клиническому течению медиастинит бывает острым (вызывается стафилококком, пневмококком, кишечной палочкой, стрептококком) и хроническим (туберкулезное поражение лимфатических узлов средостения, гнойные процессы в легких и плевральной полости, длительный воспалительный процесс в пищеводе после его травмирования). Своеобразной формой медиастинита является асептический, при котором микрофлора не обнаруживается.

Клиника и диагностика медиастинита

Клиника медиастините зависит от вида травмы, размеров и уровня повреждения, характера и вида воспалительного процесса, возраста детей.Начальный медиастинит — первые сутки с момента травмы. В более поздние сроки воспалительный процесс приобретает или распространенный характер с развитием гнойного медиастинита (60%), либо ограниченного медиастинита с формированием абсцесса средостения (34%).

При ятрогенных макроперфорациях грудного отдела пищевода симптомы развиваются бурно. Дети старшего возраста жалуются на боли за грудиной, отказываются от еды. Общее состояние быстро ухудшается. Выражение лица страдальческий, кожные покровы бледные, голос сиплый, дыхание поверхностное, кряхтя, с затрудненным выдохом, положение принудительное на боку с приведенными к животу коленями. Пульс учащенный, малый, температура тела достигает 38-39 градусов.

При осмотре в области шеи часто оказывается подкожная эмфизема. У детей раннего возраста отмечается беспокойное поведение с вышеупомянутыми симптомами. На первый план выступают расстройства дыхания и сердечной деятельности.

При микроперфорация — боли за грудиной умеренные, поведение ребенка меняется постепенно — она становится вялой, капризной, ухудшается аппетит, возможно развитие умеренной подкожной эмфиземы в области шеи.В дальнейшем клиника зависит от характера присоединенных осложнений (пневмония, перикардит, трахеобронхит, абсцесс легкого, абсцесс мозга, перитонит и др.При формировании абсцесса в средостении ведущим признаком является температура до 38-39 градусов с большой амплитудой. Состояние ухудшается постепенно, отмечаются симптомы гнойной интоксикации, эксикоза.При разлитом медиастините состояние ребенка быстро становится крайне тяжелым с выраженным токсикозом и эксикозом. Отмечается гипертермия, высокий лейкоцитоз. Как правило, присоединяются легочно-плевральные осложнения: плевриты, абсцессы легких. Развивается картина септикопиемии с образованием гнойных очагов в других органах.При перфорациях грудного отдела пищевода, проникающие в плевральную полость, в клинической картине преобладают симптомы пиопневмоторакса.

Инструментальная диагностика

• Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Рентгенологическая картина зависит от причины, которая вызывает медиастинит. При перфорации пищевода или ранении трахеи на рентгенограмме будет определяться эмфизема средостения и расширение его тени. Воздух в виде отдельных прояснений, что расслаивают клетчатку средостения и обертывают его органы, с подчеркиванием контуров. У детей раннего возраста определяется окружена воздухом тень тимуса. При повреждении плевры определяется воздуха в плевральной полости и умеренное колабирование легких.

Читайте также:  Метаболический ацидоз: причины, симптомы, лечение

• Эзофагография. Проводится при подозрении на перфорацию в прямой и боковой проекциях в положении лежа. Отмечается затекание контрастного вещества за контуры пищевода.

Лечение медиастинита

Характер и объем лечения зависит от причины, вызвавшей медиастинит, от распространенности воспалительного процесса по средостения и плевре. Если перфорация пищевода небольших размеров и установлена рано, к развитию медиастинита, то необходимо выключить питание и прием жидкости через рот.Питание больного осуществляется посредством постоянного назогастрального зонда. Парентерально вводятся антибиотики.

При медиастинит, вызванных перфорацией пищевода значительных размеров, исключается питание через рот и накладывается Гастростома, преимущественно двойная с катетеризацией двенадцатиперстной кишки и желудка для кормления, декомпрессии и эвакуации желудочного содержимого. Проводится дренирования средостения. При гнойных процессах в верхней трети средостения дренирование проводят путем шейной медиастинотомия, в нижней трети — через брюшную полость. При локализации воспалительного процесса в средней трети средостения показана внезаплевральна медиастинотомия. В случаях отграничения процесса в средостение с формированием абсцесса, возможна его санация с помощью пункций. При безуспешности лечения пункциями применяют дренирование. Кроме дренирования средостения, проводят массивную антибактериальную терапию с интенсивной инфузионной терапии и введения ингибиторов протеолиза, оксигенотерапию.

Медиастинит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов. В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит».

Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным. По клиническому течению различают острый и хронический медиастинит.

Асептический (фиброзный) медиастинит встречается крайне редко, преимущественно воспаление вызывается микрофлорой (неспецифической или специфической). Пути проникновения микрофлоры в средостение различные: чаще всего причиной служит травма пищевода (химические ожоги, разрывы, повреждения дивертикула и др.), трахеи и бронхов.

Реже распространение идет по фасциальным листкам с шеи или из прилежащих тканей (бифуркационные лимфоузлы трахеи, из плевральной полости, ребер, грудины). Крайне редко отмечается одонтогенный занос инфекции.

Код по МКБ-10

J85.3 Абсцесс средостения

Что вызывает медиастинит?

Две наиболее частые причины медиастинита – разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений – механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит – результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи – химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения – с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже – при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы – нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Как развивается медиастинит?

Клетчатка средостения в течение 4-6 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком. Это следует квалифицировать как серозный медиастинит. Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушению дыхания и акта глотания. Это создает определенные трудности не только при проведении назогастрального зонда, но и при эндотрахеальной интубации. Отек клетчатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отёк клетчатки вызывает затруднение притока крови к правым отделам сердца, повышение ЦВД, снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. Содержание белка, углеводов и электролитов в плазме крови существенно не меняется. При кокковой микрофлоре (передний послеоперационный медиастинит), при перфорации пищевода, при наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться несколько суток. Однако при распространении гнойного процесса со стороны шеи на неизмененную клетчатку заднего средостения уже через 6-8 ч появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

Степень распространенности гнойного медиастинита и степень гнойной интоксикации зависят не только от величины дефекта в стенке пищевода, но и от величины так называемого ложного хода в средостении, проделанного инструментом при ятрогенном повреждении пищевода.

  • Основные звенья эндогенной интоксикации при медиастините:
  • массивное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосредственно из гнойного очага,
  • воздействие на органы и ткани микробных эндотоксинов и биологических активных веществ, вызывающих резкие нарушения микроциркуляции,
  • грубые нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоятельности органов естественной детоксикации (печень, почки), а затем к ПОН.

Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны развитие декомпенсированного метаболического ацидоза и подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Тахикардия свыше 130 в минуту, часто возникают нарушения ритма. Число дыханий 28-30 в минуту, гипертермия 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт с ним затруднен Неблагоприятные прогностические признаки:

Медиастинит

Медиастинит: причины, виды, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Медиастинит – это заболевание характеризуется воспалительным процессом асептического или микробного характера, происходящим в клетчатке средостения. К его симптоматике относят наличие болей за грудиной, ознобов, лихорадки, интоксикации, тахикардии.

Причины

  • превотелл;
  • петострептококков;
  • бактероидов;
  • порфиромонад;
  • фузобактерий.
  • стафилококков;
  • стрептококков.

По характеру происхождения заболевания выделяют:

  • Первичный – вызван ранением в органах средостения;
  • Вторичный – вызван проникновением инфекции в средостение из других областей.

Согласно клиническому протеканию болезни разделяют:

По типу воспаления бывают медиастиниты:

  • Анаэробные;
  • Гнилостные;
  • Серозные;
  • Гангренозные;
  • Туберкулёзные.

Хронический тип медиастинитов может вызываться асептическими или микробными причинами.

  • Ревматические;
  • Постгеморрагические;
  • Идиопатические;
  • Адипозосклеротические.

Также заболевание различают по типу локализации.

Симптомы

Острый тип заболевания демонстрирует внезапное развитие, проявляются следующие симптомы:

  • Боли за грудиной;
  • Лихорадка (температура тела достигает 39-40 градусов);
  • Ознобы;
  • Потоотделение;
  • Одышка.

Если процесс сопровождается гнойными воспалениями в другой части организма, возникают проявления гнойной интоксикации, что в итоге приводит к сниженной подвижности человека и спутанному сознанию. Наиболее выразительный симптом медиастинита – сильная грудная боль, которая ещё возрастает в момент запрокидывания головы назад, а также при глотании. Поэтому пациенты нередко принимают вынужденные позы, склоняя голову к груди для снижения болевых ощущений. Помимо этого отекает лицо, верхняя половина туловища, шея, развивается подкожная эмфизема, расширяются поверхностные вены, проявляется цианоз кожи. В связи с интоксикацией может возникнуть тахикардия, снижение артериального давления, аритмия. В связи со сдавливанием органов средостения может наблюдаться удушье, сильный кашель. При молниеносной форме острого медиастинита больной может умереть в первые 2 суток. Хроническое течение асептического медиастинита может привести к компрессии органов средостения, проявляются астмоидные приступы, осиплость голоса. Хронический микробный медиастинит может развиться, если в средостении присутствует инкапсулированный гнойник, и рубцовый процесс развивается вокруг него. Также наблюдается субфебрильная температура тела с некоторыми колебаниями, потливость, боли в груди, слабость. Если происходит компрессия органов, то начинается кашель, изменение голоса, одышка.

Диагностика

На ранних этапах распознать медиастинит достаточно трудно. Врач должен подробно изучить анамнез и тщательно проанализировать клиническую картину. Существуют некоторые объёктивные симптомы:

  • Повышение болевых ощущений при стуке по грудине;
  • Боли при давлении на остистые отростки позвонков;
  • Болезненный наклон головы;
  • Припухлость в яремной впадине и др.

Также требуется подробный рентген груди, томография, рентген пищевода. Эти наблюдения позволяют увидеть расширение тени средостения и шеи, пневмоторакс, пищевые свищи, эмфизему. Если есть подозрения в перфорации пищевода, назначается эзофагоскопия, если есть вероятность травм бронхов и шеи – бронхоскопия. При помощи УЗИ полости плевры можно обнаружить выпот плеврального и перикардиального характера. Дополнительно применяются инвазивные методики – диагностическая торакоскопия, медиастиноскопия.

Лечение

Прежде всего, назначается приём антибиотиков, также проводится дренаж очагов гнойного воспаления. Необходимо скорейшее хирургическое вмешательство. При гнойном и травматическом медиастините, выполняют санацию средостения и медиастинотомию. Для этого используется активная аспирация, средостение промывается антисептиками. При перфорации пищевода, параллельно выполняют гастростомию или эзофагостомию. Если лечение начато в ранний период, 12-24 часа с момента начала развития заболевания дефекты в стенках бронхов и пищевода ушиваются, выполняется дренаж плевральной полости. Когда воспаление вызвано послеоперационными изменениями, что нередко случается при вмешательствах на сердце, проводится резекция грудины, некротические ткани удаляются, далее используются лоскуты грудных или других мышц для медиастинопластики. В случае с гнойником выполняют трансторакальную пункцию и промывают область абсцесса. Важна консультация хирурга перед выбором методики проведения операции.

Профилактика

Профилактика предполагает защиту органов средостения от повреждений, а также своевременное лечение заболеваний, способных привести к медиастиниту. Желательно сразу записаться на приём к терапевту при возникновении подозрений на воспалительные процессы.

Ссылка на основную публикацию