Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей и взрослых.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ( Везикоуретеральный рефлюкс )

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это патология, характеризующаяся обратным током урины из мочевого пузыря в мочеточник. Возникает при аномалиях выделительной системы, высоком давлении внутри пузыря или на фоне воспалительных процессов. Рефлюкс может стать причиной пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности. Основные симптомы — болевые ощущения в поясничной области после мочеиспускания, помутнение мочи, отеки, лихорадка. Методы диагностики: общие анализы мочи, крови, УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография. Лечение сводится к терапии воспалительного заболевания или хирургическому устранению аномалий мочевыделительной системы.

МКБ-10

Общие сведения

Пузырно-мочеточниковый, или везикоуретеральный, рефлюкс — одно из самых распространенных урологических заболеваний, особенно среди детей. Обнаруживается у 1% пациентов урологического профиля, доля двустороннего процесса составляет 50,9%. Регургитация мочи выявляется у 40% больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей.

Распространенность патологии, высокий риск осложнений (почечная недостаточность, вторичная артериальная гипертензия, гнойные заболевания почек) обусловливают большой процент инвалидизации пациентов. Врожденный рефлюкс наблюдается у 1 ребенка из 100, при этом соотношение детей женского и мужского пола на первом году жизни составляет 5:1. По мере взросления частота встречаемости патологии у мальчиков растет с изменением ситуации на противоположную.

Причины

Этиологическими факторами нефизиологического движения мочи являются процессы, ведущие к недостаточности сфинктера области мочеточникового соустья. Сфинктер — физиологический барьер, разделяющий мочеточники и мочевой пузырь, препятствующий обратному току урины. Дополнительные предпосылки для регургитации создает высокое давление жидкости в мочевом пузыре. Основные группы факторов, ведущие к развитию рефлюкса, включают:

  • Аномалии развития выделительной системы. Снижение замыкательной функции сфинктера развивается вследствие неправильного формирования этого сегмента выделительной системы на этапе внутриутробного развития. Аномальное строение может проявляться в виде постоянно открытого устья мочеточника, отсутствия или уменьшения мышечного слоя констриктора, его дисплазии, тканевой дегенерации.
  • Высокое внутрипузырное давление мочи. Повреждение головного, спинного мозга, тазовых нервов приводит к нарушению регуляции тонуса мышц мочевого пузыря. Мышечная стенка находится в постоянном напряжении, что создает повышенное гидростатическое давление. Это приводит к неспособности здорового сфинктера сдерживать мочу. Причинными факторами такого состояния являются врожденные (детский церебральный паралич, агенезия крестца) и приобретенные (опухоли мозга, инсульт, болезнь Паркинсона, сахарный диабет) патологии.
  • Воспалительный процесс. Уменьшение барьерной функции пузырно-мочеточникового соустья возможно при воспалении мочевых путей. Рефлюкс обычно является следствием запущенных острых и хронических форм цистита или восходящего уретрита. Инфекция чаще вызывается условно-патогенными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, на фоне снижения местного или общего иммунитета.
  • Ятрогенные причины. Формирование ретроградного заброса урины через пузырно-мочеточниковое соустье возможно после перенесенного оперативного вмешательства в области дистальных отделов выделительного аппарата. Наиболее частыми операциями, приводящими к рефлюксу, являются простатэктомия, рассечение уретероцеле, резекция шейки мочевого пузыря. При любой из них существует вероятность нарушения нормальной анатомической структуры мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента.

К факторам, увеличивающим риск развития рефлюкса, относят его наличие в семейном анамнезе, особенно у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер). Также повышают вероятность нарушений регуляции тонуса мочевого пузыря или сфинктера соустья опухоли спинного мозга, врожденные аномалии позвоночника, например, его расщепление.

Патогенез

Область соединения мочеточников с полостью мочевого пузыря анатомически представляет собой сфинктерный антирефлюксный аппарат, который обеспечивает ток урины только в нисходящем направлении. Это достигается благодаря определенному углу, под которым мочеточник впадает в мочевой пузырь, и внутристеночным гладким циркулярным мышцам. Главное патологическое звено формирования рефлюкса — снижение эффективности работы сфинктера в результате дисплазии мышечных волокон, их воспалительного повреждения, нарушения нервной регуляции. Морфофункциональные изменения приводят к срыву антирефлюксного механизма и нефизиологическому ретроградному движению мочи.

Высокое гидростатическое давление обуславливает деформацию и дилатацию мочеточника и почечных лоханок. Создаются условия для переноса бактерий из нижних сегментов выделительной системы в верхние, что приводит к развитию острой или хронической рецидивирующей инфекции в паренхиме почек с замещением ренальной ткани на нефункциональную соединительную. Нефросклероз является причиной дисфункции почечного фильтра и развития жизнеугрожающих состояний.

Классификация

Современная клиническая урология стремится к выработке единой общепризнанной классификации, поскольку именно от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) во многом зависит выбор дальнейшей терапевтической тактики. На сегодняшний день наиболее широкое распространение получила систематизация процесса в зависимости от уровня обратного заброса мочи:

  • Iстепень. Вследствие недостаточности сфинктера рефлюкс небольшого количества мочи ограничивается дистальным тазовым отделом мочеточника. Расширения мочеточника не происходит. Риск осложнений инфекционного и неинфекционного характера минимален, симптоматика отсутствует. Обнаружение ПМР обычно происходит при обследовании по поводу других заболеваний выделительной системы.
  • IIстепень. Заброс урины отмечается на всем протяжении мочеточника, но без его дилатации. При этом моча не достигает почек, чашечно-лоханочной системы. Данной степени свойственно отсутствие ярко выраженных симптомов, небольшой риск инфекционных осложнений, но высокая скорость прогрессирования рефлюкса, быстрый переход на следующие уровни развития. Обнаруживается случайно при плановом профилактическом обследовании или диагностике иных патологий.
  • IIIстепень. Моча достигает почек, но расширения лоханок не наблюдается. Возможно снижение почечной функции на 20%, обнаруживаемое при биохимических анализах. Мочеточник расширен, есть признаки дегенеративного трофического перерождения тканей. Риск присоединения инфекции повышается вследствие застоя мочи в выделительной системе, что часто является поводом для обращения к специалисту. Симптомы имеют среднюю степень выраженности.
  • IVстепень. Регистрируется существенное расширение, деформация чашечно-лоханочной области и мочеточников. Функция почек снижается значительно (до 50%) с уменьшением продукции мочи, особенно на фоне инфекционных осложнений. Симптоматика выраженная, с фебрильной температурой, генерализованными отеками. При двустороннем процессе возможно развитие угрожающих жизни состояний, что требует скорейшего обращения к специалистам.
  • Vстепень. Диагностируется тяжелая степень поражения почек с истончением их паренхимы наряду со всеми признаками, характерными для предыдущих степеней. Мочеточник вследствие чрезмерного расширения имеет коленообразные изгибы. Нарастающие симптомы почечной недостаточности (снижение диуреза, тошнота, рвота, кожный зуд) требуют немедленного обращения за квалифицированной помощью.

Существуют классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанные на других признаках, например, на этиологическом факторе (врожденный, приобретенный), характере процесса (одно-, двусторонний), клиническом течении (интермиттирующий, постоянный). Но ключевым показателем является расширение структур мочевыводящих путей. Даже незначительная дилатация мочеточника или лоханок почек может значительно ухудшить их функцию.

Симптомы ПМР

Специфических проявлений пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет, на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Появление признаков ПМР чаще всего служит результатом длительного отсутствия лечения или присоединившихся инфекционных осложнений. Симптомы периода обострения схожи с проявлениями воспалительных патологий почек и зависят от возраста пациента.

Для детей с врожденным или приобретенным в раннем возрасте рефлюксом характерны бледность кожных покровов, болезненный вид, сниженная масса тела, рост и развитие, не соответствующие возрасту, беспокойное поведение, боли в области живота, поясницы. Обратиться к нефрологу родителей часто вынуждает утяжеление состояния ребенка (высокая температура, задержка мочи), что свидетельствует о присоединении инфекции.

У взрослых не описано специфических признаков рефлюкса. В большинстве случаев они наслаиваются на проявления других болезней мочевыделительной системы. К общим симптомам относят генерализованные отеки, повышенную жажду, увеличенный диурез (при условии нормальной или незначительно сниженной функции почек), ощущение распирания и боли ноющего характера в пояснице, внизу живота.

При остром пиелонефрите возможно помутнение урины из-за гноя, появление кровянистых выделений, повышение температуры до 39-40°С. Могут наблюдаться несвойственные для инфекции мочевыводящих путей признаки: диарея, отсутствие аппетита, энурез, повышенная нервная возбудимость, тахикардия.

Осложнения

Возникновение рефлюкса, независимо от его этиологических факторов, — возможная причина развития дополнительных патологий, ухудшающих функцию почек и, следовательно, состояние пациента. К наиболее часто встречающимся в практике осложнениям относят пиелонефрит, гидронефроз, почечную гипертензию, хроническую почечную недостаточность. Эти состояния, несмотря на разную природу, обусловлены единым патогенетическим звеном — нарушением нормального тока мочи.

Застойные явления в мочевыделительной системе повышают риск развития инфекционных осложнений, которые приводят к уменьшению притока к почкам насыщенной кислородом артериальной крови. Гипоксия стимулирует выброс ренальными клетками биологически активных веществ, сужающих сосуды и вызывающих артериальную гипертензию.

Диагностика

Устранение рефлюкса и его последствий начинается с полноценной диагностики, установления причины и степени патологии. Первая и вторая степени регургитации обнаруживаются урологами случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания мочевыделительной системы со схожими симптомами. Диагностика включает в себя:

  • Объективное исследование больного. Производится сбор анамнеза жизни и болезни пациента, выясняются перенесенные патологии выделительной системы для выявления вероятной этиологии рефлюкса. Также проводится осмотр, пальпация надлобковой области и поясницы. Обязательным при любой почечной патологии является измерение артериального давления для подтверждения или исключения почечной гипертензии.
  • Лабораторные методы. Общий анализ мочи позволяет выявить наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, определить количество белка, глюкозы. Повышение значений СОЭ, количества лейкоцитов при интерпретации данных общего анализа крови указывает на присутствие воспалительного процесса в организме. Биохимия крови позволяет выявить низкую концентрацию белков плазмы как возможную причину отеков, а также оценить функцию почек по уровню азотистых соединений, креатинину.
  • Контрастная урография. По рисунку рентгенконтрасного вещества выявляются косвенные признаки наличия рефлюкса, одно- или двусторонний характер процесса. Рентгенологическими маркерами ПМР являются расширенные дистальные отделы и коленообразные изгибы мочеточников, признаки пиелонефрита или гидронефроза в сочетании с сужением мочеточникового соустья. Также экскреторная урография помогает в обнаружении аномалий развития — удвоения мочеточника или почек.
  • Эхография выделительной системы. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после опорожнения пузыря помогает оценить размеры органов, выявить неровность их контуров, наличие склероза, новообразований, опущение, деформацию полостей, увеличение эхогенности почечной ткани, аномалии развития. После мочеиспускания оценивается количество остаточной мочи для выявления стеноза уретры.
  • Микционная цистография. Методика является «золотым стандартом» диагностики наличия обратного тока урины и определения его степени. На полученных снимках оценивается контур мочевого пузыря, однородность его стенки, визуализируется пузырно-мочеточниковый сегмент, диагностируется наличие и уровень заброса мочи с контрастным веществом. Также цистография позволяет выявить стеноз уретры как вероятную причину высокого давления в полости мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика рефлюкса проводится со стенозом устья мочеточника, дающим схожую клиническую картину. Также исключается мочекаменная болезнь, рак матки и простаты, туберкулез выделительной системы.

Лечение ПМР

Выбор терапевтической тактики зависит от ряда факторов: причины заболевания, пола, возраста, степени тяжести, длительности проводимой консервативной терапии. Если рефлюкс вызван воспалительными процессами нижних отделов мочевыделительной системы, то чаще всего изменения соответствуют I-II степени, не затрагивают почки и дают возможность ограничиться консервативной терапией. При своевременном обращении за помощью и отсутствии органических причин этот вид лечения позволяет устранить ПМР в 60-70% случаев. Консервативная терапия рефлюкса включает следующие компоненты:

  • Диета. Специальное питание повышает выведение продуктов обмена и оказывает противовоспалительное воздействие. Больному рекомендуется ограничить прием соли до 3 грамм в сутки, существенно или полностью исключить жирные блюда, но увеличить количество овощей, фруктов, зерновых. Запрещается употребление алкоголя, газированных напитков, крепкого кофе.
  • Медикаментозные средства. При наличии воспалительных или инфекционных очагов показан прием соответствующих лекарств — антибиотиков, противовоспалительных, спазмолитических средств. Высокие цифры артериального давления требуют применения антигипертензивных препаратов. В целях профилактики застойных явлений в органах выделительной системы больному рекомендуется каждые 2 часа опорожнять мочевой пузырь, для чего возможно применение диуретиков средней силы действия.
  • Физиотерапия. Дополнительно возможно использование физиопроцедур: электрофореза, магнитотерапии, лечебных ванн. Воздействие физических факторов способствует устранению воспалительного процесса, спазма гладких мышц мочевыводящих путей, восстанавливает физиологический ток мочи. Лицам с развившейся вследствие пиелонефрита хронической почечной недостаточностью показано санаторно-курортное лечение.

Отсутствие в течение полугода существенных изменений состояния или возможное его ухудшение (рецидивирующий пиелонефрит, снижение функциональности почек на 30% и более, высокая степень тяжести патологии), требует планового хирургического вмешательства в условиях урологического стационара. К базовым вариантам оперативного лечения рефлюкса относят:

  • Эндоскопическая коррекция. При начальных (I-II) стадиях процесса возможно эндоскопическое инъекционное введение в область устья мочеточника объемообразующих имплантатов, укрепляющих эти структуры. Основой могут выступать коллаген, силикон, тефлон, обладающие низким риском развития аллергических реакций, прочностью, биосовместимостью.
  • Лапароскопическая уретероцистонеостомия. Проводится при III-V степени ПМР. Тяжелые изменения стенки мочеточника, органическая патология сфинктера требуют создания нового искусственного соединения мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз) и удаления патологически измененных тканей. Возможно сочетание операции с резекцией дистальной части мочеточника или пересадкой почки.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика рефлюкса, назначение комплексного лечения дает положительный исход терапевтических мероприятий. Присоединение осложнений, сопровождающихся необратимым повреждением почек с их недостаточной функцией, значительно ухудшает прогноз. Специфической профилактики данной патологии не разработано. Общими мероприятиями являются своевременное обращение к врачам с любыми заболеваниями выделительной системы, уменьшение потребления соли, предупреждение травм спины, малого таза, потребление достаточного количества жидкости, периодические профилактические обследования.

Виды пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: причины, симптомы и лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – урологическая патология, в результате которой происходит нарушение функции сфинктера мочевого пузыря, и моча может поступать обратно из пузыря в мочеточник.

Этому заболеванию наиболее часто подвержены дети от рождения и до 12 лет, но диагностируется рефлюкс и у взрослых.

Общая информация о заболевании у ребенка

Мочевой пузырь — орган в виде мышечной полости, в который под острым углом входят две воронковидные трубки мочеточников.

По ним урина поступает в пузырь и выводится через мочеиспускательный канал. Каждый мочеточник снабжен сфинктером – клапаном, предотвращающим обратное течение мочи за пределы мочевого пузыря.

Сбой в работе клапана нарушает слаженную деятельность органов системы мочевыделения, и моча получает возможность двигаться в обоих направлениях: не только в пузырь, но и из него в мочеточник.

Это и называют пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

В тяжелых случаях заброс мочи может доходить до почечных лоханок, что вызывает их расширение и способствует формированию в почках воспалительных и инфекционных процессов.

Причины возникновения у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает первичным (врожденным) и вторичным (возникшим вследствие сопутствующих патологий органов мочевыделения).

К причинам врожденного ПМР можно отнести:

  • аномальное вхождение устьев мочеточника в полость пузыря;
  • наличие возле устья аномального дивертикула мочевого пузыря;
  • удвоение мочеточника;
  • недостаточное схождение краев трубки мочеточника;
  • короткий подслизистый туннель вне пузырного отдела;
  • неправильное строение устья.
Читайте также:  Разрыв сердца: причины, симптомы, можно ли спасти больного

У детей ПМР чаще всего врожденного характера, а вот вторичная патология развивается в любом возрасте.

Спровоцировать вторичный ПМР могут следующие факторы:

  • инфекция сфинктера мочеиспускательного канала;
  • склеротические изменения шейки мочевого пузыря;
  • цистит;
  • синдром гипер активного пузыря;
  • патологии простаты;
  • стриктура мочеиспускательного канала;
  • нарушение функции мочевого пузыря и уменьшение его объема.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может наблюдаться постоянно или иметь транзисторный характер – возникать во время обострения болезней органов мочевыделения.

Стадии и виды патологии

Патология делится на несколько стадий:

  • стадия 1 — моча забрасывается не дальше тазовой области трубки мочеточника;
  • стадия 2 — урина проходит весь мочеточник и попадает в почки;
  • для 3 стадии характерно расширение почечных лоханок при неизмененных стенках мочеточника;
  • стадия 4 — деформируются лоханки почек и мочеточники;
  • в 5 стадии наблюдается нарушение фильтрующей и выделительной функции почки, в результате истончения ее тканей.

Различают такие виды ПМР:

  • активный – заброс урины из пузыря производится во время мочевыделения;
  • пассивный – попадание урины за пределы полости пузыря осуществляется независимо от процесса мочеиспускания;
  • активно-пассивный.

Патология может затронуть только один из мочеточников. В таком случае наблюдается умеренная дисфункция почек. Если повреждаются оба мочеточника, то функция почек снижается на 60% и более.

Клиническая картина

Развитие пузырно-мочеточного рефлюкса можно обнаружить, если обратить внимание на следующие симптомы:

  • повышение давления;
  • появление головных болей и головокружения;
  • лихорадка с ознобом и высокой температурой;
  • моча приобретает неприятный запас и красноватый цвет, мутнеет и становится пенистой;
  • учащенное мочеиспускание с выделением небольшого количества урины;
  • склонность к отекам;
  • распирающая боль в пояснице;
  • болевые ощущения в крестце и пояснице, возникающие после мочеиспускания.

В детском возрасте ПМР проявляется такими характерными признаками, как:

  • ночное недержание мочи;
  • необъяснимое повышение температуры;
  • плач у младенцев во время мочевыделения;
  • болевой синдром в области живота;
  • задержка в развитии.

Способы диагностики

Диагностика патологии начинается с визуального осмотра пациента, измерения давления и сбора данных о жалобах больного, предыдущих и сопутствующих заболеваниях.

Следующим этапом будет проведение лабораторных и инструментальных исследований:

  1. Общий и биохимический анализ крови – важным показателем будет количество эритроцитов и лейкоцитов, а также уровень СОЭ.
  2. Общий анализ мочи – интересует наличие в урине сахара и белка, а также показатели эритроцитов и лейкоцитов.
  3. Компьютерная томография, с ее помощью можно получить максимальную картину течения болезни.
  4. УЗИ – помогает определить патологию расположения и строения почек, и степень повреждения мочеточников.
  5. Нефросцинтиграфия – внутривенно или внутрь мочевого пузыря вводится радиоактивное вещество и отслеживается его выведение через почки.
  6. Цистоуретрография – в полость пузыря вводится контрастное вещество и в процессе мочеиспускания проводится ряд рентгеновских снимков.
  7. Цистоскопия – помогает оценить устья мочеточников и слизистую мочевого пузыря.
  8. Урофлоуметрия – позволяет определить скорость движения мочи.

Методы терапии

Метод лечения патологии выбирается в зависимости от возраста больного и тяжести протекания заболевания.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей лечится успешно. Особенно благоприятные результаты достигаются при условии начала терапии на ранних этапах формирования патологии.

Часто ПМР у младенцев имеет тенденцию исчезать самостоятельно. Поэтому изначально назначается консервативная терапия, направленная на предупреждение и лечение инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.

Консервативное лечение

На данном этапе показаны следующие клинические рекомендации:

  • прием антибиотиков и препаратов, снижающих давление;
  • изменение рациона с ограничением употребления белков, соли и продуктов с большим количеством жира;
  • мочеиспускание должно осуществляться с промежутком в два часа вне зависимости от наполненности пузыря;
  • периодическое опорожнение мочевого пузыря через катетер;
  • проведение физиопроцедур (электрофореза).

Консервативная терапия продолжается не менее 6 месяцев, а иногда ее длительность составляет 12 месяцев, но у 70% больных, а у детей до года и в 100% случаев, наступает полное излечение.

Оперативное вмешательство и его выды

Но не всегда удается избежать вмешательства хирурга. Операция показана в таких случаях:

  • отсутствуют результаты от методов консервативного лечения;
  • ПМР 3 и 4 стадии;
  • повреждение обоих мочеточников;
  • множественные рецидивы пиелонефрита;
  • аномальное строение мочеточника.

При наличии таких факторов проводится оперативное вмешательство с помощью эндоскопа. Это малоинвазивный метод, при котором в нижнюю часть устья мочеточника вживляется имплантат, позволяющий смыкаться верхней и нижней части устья. В результате удается снизить проявление рефлюкса.

Не все аномалии развития можно исправить эндоскопическим методом. В этой ситуации, а также, если заболевание протекает в 4 и 5 стадии, прибегают к хирургической операции на открытом пузыре.

Один вариант подразумевает формирования нового дублирующего клапана мочеточника из слизистой оболочки органа. Подшитая определенным образом слизистая, будет выполнять роль сфинктера, перекрывая обратный путь потоку урины из пузыря.

После хирургического вмешательства выздоровление наблюдается более чем у 80% пациентов, но такой метод имеет и свои недостатки:

  • больной подвергается общему наркозу;
  • при необходимости повтора, оперативное вмешательство будет проходить с затруднениями;
  • способ требует продолжительного периода восстановления.

Осложнения и последствия

Попадание мочи в мочеточники и почки, провоцирует инфицирование и воспаление почечных лоханок. Это способствует развитию пиелонефрита и образованию камней в почках.

К тому же в почках повышается давление при каждом акте мочеиспускания. В результате нарушается фильтрационная способность мочевыделительных органов, а в почках наблюдаются склеротические изменения.

В дальнейшем лоханка почки атрофируется и сморщивается, что требует удаления мочеточника вместе с органом.

К возможным последствиям ПМР можно отнести развитие таких патологий:

Профилактические меры

Развитие первичного рефлюкса предупредить конечно невозможно, но предотвратить формирование вторичной патологии и избежать возникновение осложнений под силу каждому. Для этого следует соблюдать ряд правил:

  1. Своевременно диагностировать и проводить лечение воспалений и инфекционных заболеваний органов мочеполовой системы.
  2. Появление любых изменений в процессе мочеиспускания должно стать поводом для обращения к врачу.
  3. Контролировать артериальное давление и при необходимости принимать гипотензивные препараты.
  4. Предотвращать проникновение инфекций в мочеиспускательный канал (соблюдать личную гигиену, избегать переохлаждения).
  5. Соблюдать все рекомендации врача, при необходимости принимать антибактериальные препараты.
  6. Придерживаться диетического питания, ограничив употребление соли, белковых блюд и продуктов с большим процентом жирности.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – заболевание, легко поддающееся лечению, особенно в детском возрасте.

В таком случае прогноз довольно благоприятный и удается избежать тяжелого поражения почек и возникновения осложнений.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: симптомы, причины и методы лечения

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – восходящий ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Первичный ПМР диагностируется чаще и обуславливается врожденными дефектами терминальной части мочеточника. Образованию вторичного ПМР, который встречается у взрослых, способствуют все состояния, осложнившиеся инфравезикальной обструкцией.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

У детей врожденная патология, как правило, не имеет симптомов, пока не осложнится острым воспалительным процессом в почках и мочевом пузыре.

Симптомы, по которым можно предположить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка:

  • рецидивирующие заболевания урогенитального тракта;
  • у новорожденных: раздражительность, лихорадка и вялость;
  • у старших детей: частое мочеиспускание, недержание мочи и дизурия с повышением температуры.

Общие симптомы включают повышение артериального давления, ломоту в мышцах, слабость. В случае присоединения хронической почечной недостаточности отмечают признаки уремии.

Эпидемиология

Заболеваемость: ∼ 1% новорожденных

Распространенность ПМР

  • Среди детей с воспалительными процессами в органах мочеполовой системы: 30-45%
  • Среди новорожденных с пренатальным гидронефрозом: 15%
  • Возраст: дети младше 2 лет
  • Пол: преимущественно женский (2:1)
  • Расы: чаще у белых детей.

Первичный ПМР – наиболее распространенный тип, развивается на фоне укорочения интрамурального отдела мочеточника, вследствие чего клапаны, препятствующие обратному току мочи в почку не закрываются полностью во время сокращения мочевого пузыря.

Диагностические мероприятия

Первоначальное обследование при подозрении на ПМР включает следующие лабораторные анализы:

  • ОАК и ОАМ;
  • Бакпосев мочи на флору и определение чувствительности возбудителя к лекарствам.
  • Биохимия (креатинин, мочевина);
  • Электролиты крови.

Инструментальная диагностика выполняется в объеме УЗИ почек (гидронефроз и расширенные мочеточники), экскреторной урографии с нисходящей цистоуретерографией и цистоскопического исследования мочевого пузыря.

Для оценки функциональной способности каждой почки по отдельности выполняют сцинтиграфию.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистометрия) и магнитно-резонансную томографию органов малого таза проводят при вторичном ПМР.

Диагностика ПМР у детей

Иногда первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка разрешается самостоятельно, по мере взросления.

Необходимо отметить, что ПМР может быть заподозрен при выполнении рутинного ультразвукового обследования матери во время беременности. Присутствие на сонограммах гидронефротической трансфориации почек у плода часто сопровождается аномалиями строения мочеполовой системы, что подтверждается обследованием новорожденного после рождения.

Показания к микционной уретероцистографии у детей:

  • 2 и более эпизодов развития инфекции мочевыводящих путей;
  • бактериурия;
  • аномалии развития урогенитального тракта, подтвержденные УЗИ;
  • температурная реакция от 39 градусов С и выше;
  • повышение артериального давления у ребенка.

В мочевой пузырь вводится контрастное вещество и выполняется ряд снимков во время акта мочеиспускания.

На урограммах визуализируется заброс контраста в мочеточники во время мочеиспускания.

Для дальнейшего динамического наблюдения используют радионуклидную рентгенографию, как более щадящий способ диагностики.

Радионуклидная уретероцистография

Альтернативным способом микционной цистоуретерографии в диагностике МПР является радионуклидная цистография, во время которой в мочевой пузырь вводят радионуклид и с помощью гамма-камеры осматривают полость мочевого пузыря. Детализация изображения уступает по качеству урограммам при микционной урографии, но радиоционное воздействие на гениталии меньше.

Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, от диагностики будет зависеть тактика лечения:

  1. Контраст заполняет только мочеточник.
  2. Контрастное вещество заполняет лоханку, но нет расширения полостных систем.
  3. Контраст заполняет полостную систему, расширение мочеточника или лоханки, деформации чашечек нет.
  4. Визуализируются уплощенные чашечки, извилистость мочеточника.
  5. Все внутренние полости значительно расширены, мочеточник извитой, деформированный (мегауретер).

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Показания к консервативной терапии

ПМР 1 – 3 степени для детей младше 5 лет.

Профилактическое применение антибиотиков:

  • Дети старше 3 месяцев: Триметоприм-сульфаметоксазол, Нитрофурантоин.
  • Дети младше 2 месяцев: Амоксициллин.

Дополнительно уделяют внимание профилактике запоров, следят за регулярностью мочеиспускания (каждые 3 часа), раз в 10 дней контролируют мочу и проходят УЗИ 1 раз в 3 месяца. По показаниям – радионуклидная рентгенография.

Показания к оперативному лечению

  • ПМР 4 степени и выше.
  • Двухсторонний ПМР 3 степени, особенно у детей старше 6 лет.
  • Ухудшение функции почек.
  • Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на профилактический прием антибиотиков.

Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей

Трансуретральное введение во время цистоскопии гиалуроновой кислоты под слизистую оболочку клапана исправляет угол интрамурального отдела мочеточника, что корректирует данный порок развития. Такое вмешательство получило название субтригональная инъекция. Эффективность манипуляции около 70%, при повторном введении достигает 90 -95%.

Во многих урологических отделениях до сих пор выполняются открытые оперативные вмешательства. Во время операции создается туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который имплантируется мочеточник. По мере заполнения пузыря мочой, происходит смыкание стенок мочеточника, что препятствует обратному току мочи.

Реимплантация мочеточника (уретеронеоцистостомия) выполняется при мегауретере на фоне недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента и отсутствии антирефлюксного механизма. Если не произвести коррекцию патологии, разовьется рефлюкс-нефропатия, при которой приостановится рост почки у ребенка, с одновременным развитием склеротических процессов в паренхиме органа.

После операции состояние мочевых путей нормализуется через какой-то промежуток времени.

Осложнения ПМР

Вовремя не диагностированная патология может привести к развитию следующих состояний:

  • пиелонефрит;
  • рефлюкс – нефропатия;
  • уросепсис;
  • гидронефротическая трансформация;
  • сморщивание почки.

У 90% детей ПМР 1 степени, 75% 2 степени, 50% 3 степени, 40% 4 степени и 5% 5 степени проходит самостоятельно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых

Вторичный ПМР

Обструкция устья мочеточника приводит к повышению внутрипузырного давления и к рефлюксу мочи через клапан.

Состояния, приводящие к развитию вторичного ПМР:

  • несостоятельность клапана задней уретры,
  • стриктура;
  • нарушение функции мочевого пузыря по гипотоническому типу;
  • новообразования;
  • ДГПЖ;
  • деформация мочевого пузыря при сдавлении опухолями малого таза и толстой кишки;
  • нарушение эластичности тканей при цистите;
  • врожденные патологии развития мочеточников: удвоение и эктопия;
  • уретероцеле;
  • ятрогенные повреждения;
  • дивертикул.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых

В первую очередь устраняют причину, по которой моча имеет обратный ток.

В зависимости от диагноза, выполняются эндоскопические и открытые оперативные вмешательства.

Для подавления бактериальной микрофлоры назначается антибиотик с учетом чувствительности.

Консервативная терапия малоэффективна.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

6,705 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Детская урология PEDUROLOGY.RU

Диагностика

ЗАХАРОВ
Андрей Игоревич
к.м.н., врач высшей категории
детский уролог андролог

ШУМИХИНА
Марина Владимировна
врач высшей категории,
к.м.н., врач нефролог

БЛОХ
Софья Павловна
врач высшей категории,
к.м.н., врач эндокринолог

Запись на консультацию:

8 (499) 254-10-10

Электронная почта для записи к урологу
pedurology@mail.ru

Вопросы по работе отделения
info@pedurology.ru

+7(903) 770 69 96

Запись на косультацию к специалистам отделения урологии

Корзникова И.Н.
8 (499) 254-10-10

Меновщикова Л.Б.
8(499) 254-10-10

Склярова Т.А.
8(499) 254-10-10

Петрухина Ю.В.
8 (499) 254-10-10

Официальный сайт
Филатовской детской больницы
FILATOVMOS.ru

Пузырно мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей( ПМР )– это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет, в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс ) вызывает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, что нарушает отток мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит ), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Читайте также:  Прогрессивный паралич (Бейля болезнь): диагноз, характерные проявления, эффективное лечение

Причины вторичного ПМР – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистографии, выделяют 5 степеней ПМР:

Рис. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при проявлениях пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 10 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через 1-3 недели после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография.

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При низкой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 90%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

– Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

– Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

– Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

– Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Эндоскопическая коррекция рефлюкса.

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Рис. Вантрис, уродекс

Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Фото: везикоскопическая (лапароскопическая) операция.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лич-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапан задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

  • Боль в животе
  • Боль в крестце
  • Боль в пояснице
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Недержание мочи ночью
  • Неприятный запах мочи
  • Общая отечность
  • Озноб
  • Отставание в физическом развитии
  • Пенка на моче
  • Плач во время мочеиспускания
  • Повышенная температура
  • Помутнение мочи
  • Потеря сознания
  • Частое мочеиспускание
  • Чувство распирания в пояснице

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – представляет собой довольно распространённое явление, которое в подавляющем большинстве случаев диагностируется у детей и заключается в том, что происходит обратный заброс урины из мочевого пузыря в почку. В норме этого происходить не должно, поскольку между этими органами есть сфинктер, не позволяющий урине вытекать обратно в мочеточник.

Заболевание может быть как первичным, так и вторичным, соответственно, что и этиологические факторы будут отличаться. Наиболее часто патология возникает на фоне аномалий строения мочеточника и нарушении функционирования органов мочевыделительной системы.

Самым характерным клиническим признаком недуга является изменение консистенции мочи, что будет дополняться болевым синдромом, повышением температуры и артериального давления.

Чтобы поставить правильный диагноз клиницисту необходимо ознакомиться с результатами широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований пациента. Помимо этого, значение имеют мероприятия первичной диагностики.

Лечение состоит в выполнении хирургической операции, до и после которой применяют консервативные методики терапии.

Международная классификация заболеваний выделяет для такой патологии собственное значение – код МКБ-10 – N 13.7.

Этиология

Предрасполагающие факторы развития подобного недуга будут несколько отличаться для врождённого и приобретённого пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В первом случае формирование ПМР обуславливается:

  • стойким расхождением краев мочеточника;
  • анатомически неправильным расположением устьев этого органа, т. е. некорректным вхождением мочеточника в мочевой пузырь;
  • укороченным подслизистым туннелем во внутрипузырном отделе;
  • удвоением мочеточника;
  • наличием врождённого дивертикула, который локализуется возле устья мочеточника.

Вторичной разновидности патологии способствует протекание иных недугов со стороны мочевыделительной системы. Это означает, что вторая категория причин может быть представлена:

  • циститом;
  • синдромом гиперактивного мочевого пузыря;
  • клапаном, который перекрывает просвет мочеиспускательного канала;
  • аденомой простаты, что является доброкачественным новообразованием предстательной железы у представителей мужского пола;
  • стриктурой мочеиспускательного канала;
  • склерозом шейки мочевого пузыря;
  • сужением наружного отверстия канала мочеиспускания;
  • детрузорно-сфинктерной дискоординацией;
  • уменьшением объёмов мочевого пузыря;
  • перенесёнными ранее врачебными вмешательствами в области треугольника Льето.

Также стоит выделить факторы риска, повышающие вероятность формирования такой болезни:

  • отягощённая наследственность;
  • травмирование спинного мозга;
  • злокачественные или доброкачественные новообразования спинного мозга или с локализацией в области малого таза;
  • врождённые аномалии, негативно влияющие на спинной мозг, в частности, расщепление позвоночника.

Классификация

Помимо того, что выделяют первичный и вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей и взрослых подобная патология имеет несколько других разновидностей. Первая из них предполагает разделение болезни на:

  • пассивный – характеризуется тем, что процесс обратного заброса урины в почку из мочевого пузыря происходит не только во время опорожнения этого органа, но и в периоды, когда этого не происходит;
  • активный – обратный ток мочи протекает только во время совершения акта мочеиспускания;
  • пассивно-активный рефлюкс.

Также выделяют пять стадий протекания такого заболевания:

  • первая – обратный заброс происходит только в тазовую область мочеточника;
  • вторая – патологический процесс наблюдается на протяжении всей выделительной системы мочеточника и почки;
  • третья – отличается тем, что объёмы мочеточника остаются неизменными, а обратный ток происходит в выделительную систему почки. Это происходит потому, что чашечно-лоханочная система значительно расширена;
  • четвёртая – из-за обратного заброса урины происходит значительное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы;
  • пятая – характерно истончение той зоны почки, которая вырабатывает урину, отчего нарушается её нормальное функционирование.

В зависимости от времени возникновения существуют следующие виды болезни:

  • транзиторный – это означает, что обратный заброс мочи носит периодический характер и возникает на фоне обострения иных патологий органов, входящих в состав мочевыделительной системы;
  • постоянный.

По тяжести расстройства почечной функции существуют такие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса:

  • умеренная – выражается в снижении нормальной работы почек на 30%;
  • средняя – отличается тем, что почечная функция снижена на 60%;
  • высокая – снижение функционирования этого органа превышает больше 60%.

Последняя классификация делит недуг по количеству вовлечённых в патологию мочеточников. Таким образом, болезнь бывает односторонней и двусторонней. Это означает, что в первом случае рефлюкс происходит в один мочеточник, а во втором наблюдается рефлюкс в обе почки.

Симптоматика

Специфических клинических проявлений подобное расстройство не имеет, поскольку признаки, выражающиеся на фоне обратного заброса мочи из мочевого пузыря в почку, могут присутствовать при протекании иных заболеваний мочевыделительной системы.

Тем не менее основные симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса представлены:

  • болевым синдромом, локализующимся в зоне поясницы или крестца, и появляется сразу же после опорожнения мочевого пузыря;
  • постоянным ноющим чувством распирания в поясничном отделе;
  • повышением кровяного давления;
  • изменением консистенции и оттенка мочи – зачастую она становится пенистой и мутной, а также может приобретать цвет «мясных помоев» и сопровождаться неприятным запахом;
  • возрастанием температуры и сильным ознобом;
  • повышенной подверженностью к отёкам;
  • постоянными головными болями;
  • учащёнными позывами к посещению туалетной комнаты для опорожнения;
  • сильными головокружениями;
  • приступами потери сознания – наблюдается крайне редко.

Вышеуказанные симптомы характерны для пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых, а для детей отличительной особенностью клинической картины будет появление:

  • болей, локализующихся в животе, а не в зоне поясницы, как у взрослых;
  • энуреза, т. е. недержания мочи во сне – зачастую возобновляется у детей, которые уже научились удерживать мочу во время сна;
  • беспричинного повышения температуры, что не будет сопровождаться клиническими признаками инфицирования верхних дыхательных путей – сюда стоит отнести заложенность носа, кашель, насморк и изменение тембра голоса;
  • сильного плача, реже крика во время процесса мочеиспускания – целесообразно относить такой симптом к младенцам;
  • отставания в физическом развитии – это проявление, которое возникает у ребёнка на фоне нарушения нормальной работы любого внутреннего органа, в этом случае, мочевого пузыря и почек.
Читайте также:  Рабдомиолиз: причины, симптомы, лечение, диагностика

Диагностика

Как было указано выше, подобное патологическое состояние не имеет специфической симптоматики, именно это обуславливает осуществление в процессе диагностики широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований. Однако им должны предшествовать мероприятия, выполняемые лично урологом. К ним можно отнести:

  • анализ истории болезни и жизненного анамнеза не только пациента, но и его ближайших родственников – для установления возможной причины, повлиявшей на развитие недуга;
  • тщательный физикальный осмотр, направленный на пальпацию нижней части передней стенки брюшной полости и почек. Сюда также стоит отнести измерение АД;
  • детальный опрос больного или его родителей – для составления полной картины протекания болезни и определения степени выраженности симптоматики.

Лабораторная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса предусматривает осуществление:

  • общеклинического анализа мочи – для установления количества эритроцитов и лейкоцитов, концентрации белка и глюкозы;
  • общего анализа крови – при этом обращают внимание на СОЭ, уровень лейкоцитов и эритроцитов;
  • биохимии крови.

Наиболее ценными в процессе установления правильного диагноза считаются следующие инструментальные диагностические мероприятия:

  • нефросцинтиграфия – пациенту вводят безопасное радиоактивное вещество и при помощи специального устройства следят за тем, как почки его выводят;
  • УЗИ почек – для оценивания их размеров и расположения. Помимо этого, такая процедура поможет выявить двухсторонний рефлюкс;
  • экскреторная урография – представляет собой рентгенографию с применением контрастного вещества;
  • КУДИ – для определения функционирования нижних мочевых путей;
  • урофлоуметрия – для оценивания скорости потока урины;
  • цистоскопия – для осмотра внутренней поверхности и слизистой оболочки мочевого пузыря и устьев мочеточника;
  • микционная цистоуретрография.

Лечение

Основная тактика терапии подобного заболевания заключается в проведении хирургической операции, однако на этапе подготовки к вмешательству и в послеоперационном периоде используются такие консервативные методы лечения:

  • соблюдение щадящего рациона – заключается в том, чтобы свести к минимуму потребление соли, до 3 грамм в сутки, уменьшить потребление жирных блюд и белковой пищи, а также обогатить меню овощами, фруктами и крупами;
  • приём медикаментов, понижающих АД;
  • использование антибактериальных веществ;
  • программа принудительного мочеиспускания – пациенту нужно каждые два часа опорожнять мочевой пузырь в независимости от желания;
  • периодическая катеризация – при этом выпускание мочи выполняется через мочевой катетер;
  • физиотерапевтические процедуры, в частности электрофорез.

Показаниями к оперативному лечению выступают:

  • неэффективность вышеуказанных методов терапии;
  • понижение функционирования почек больше чем на 30%;
  • протекание 3 или 4 стадии рефлюкса;
  • пороки устья мочеточника у ребёнка или взрослого;
  • повторяющийся пиелонефрит.

Хирургическое лечение выполняется несколькими видами операций:

  • уретероцистонеостомия – предполагает формирование нового устья мочеточника;
  • внедрение в подслизистый слой мочевого пузыря биоимплантов, которыми могут выступать силикон или коллаген, тефлон или специальный гель. Такая тактика терапии может применяться только при 1 и 2 стадии течения патологии.

Возможные осложнения

Игнорирование симптоматики или несвоевременно начатое лечение может привести к развитию:

  • гидронефроза;
  • пиелонефрита как острой, так и хронической формы;
  • формирования конкрементов в мочевом пузыре;
  • кровоизлияния из мочевыделительных путей;
  • атрофии почки;
  • вазоренальной артериальной гипертензии;
  • почечной недостаточности хронического течения.

Профилактика

Для снижения вероятности развития подобного заболевания необходимо придерживаться таких несложных правил:

  • на ранних стадиях развития заниматься лечением любых патологий мочевыделительной системы;
  • снижение суточного объёма потребления соли;
  • избегать травмирования спинного мозга и области малого таза;
  • несколько раз в год проходить полное обследование в медицинском учреждении.

Ранняя диагностика и вовремя начатая комплексная терапия обеспечивает положительный результат терапевтических мероприятий. Развитие осложнений в значительной степени ухудшает прогноз.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Наше отношение к врачам во многом зависит от их специализации. Так, мы с пониманием и даже некоторым трепетом воспринимаем кардиологов. С уважением и почтительностью общаемся с хирургом, переступая с известным пренебрежением («и зачем я здесь, все равно это обычная простуда…») порог кабинета терапевта. Если же нам нужно получить консультацию стоматолога или, не дай бог, онколога, описать букет возникших чувств (страх, ужас, робкая надежда и желание оказаться где-то на забытом всеми полюсе) вообще невозможно. А вот отношение к урологам (или, что намного точнее, к болезням, которые они лечат) иначе как ханжеским назвать сложно. Но это ровно до тех пор, пока человек здоров. Любая патология в этой области (и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, о котором мы будем сегодня говорить) лучшее тому подтверждение.

Пациенты, «загнанные в угол» болезненными и очень мешающими нормальной жизни проявлениями недуга (подробно симптомы мы опишем в соответствующем разделе), начинают требовать от уролога немедленного лечения, но при этом не задумываются о том, что сами виноваты в сложившейся ситуации. А с учетом того, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей встречается даже чаще, чем у взрослых, такое положение дел представляется совершенно недопустимым. Но что поделаешь, уролог — врач «неприличный»…

Заниматься анализом наиболее распространенных в обществе мифов, касающихся медицины, и того, в какой степени они влияют на наше здоровье, мы сейчас не станем, так как эта тема достойна отдельного обстоятельного разговора. В конце концов, у взрослых есть право выбора — полноценная жизнь или прозябание в больничной палате. Но хотя бы ради детей от подобных заблуждений стоит отказаться…

Суть проблемы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это заброс мочи в мочеточник из мочевого пузыря, объясняемый слабостью особого замыкательного механизма — сфинктера, который в силу тех или иных причин начинает работать с перебоями. Патология эта очень распространенная, но из-за необъяснимого логически отношения к урологу, о котором мы уже говорили, она часто выявляется слишком поздно, когда лечение оказывается не таким простым, как хотелось бы. В результате пациент вместо необременительного курса медикаментозной терапии нередко попадает в больницу, а в отельных случаях — даже на операционный стол.

Особо заметим: при правильном и взвешенном подходе к своему здоровью пузырно-мочеточниковый рефлюкс (по крайней мере, если симптомы слабо выражены) замечательно лечится. Но если об уровне риска «неприличной болезни» пациент судит исходя из места ее локализации и специальности врача, который ею занимается, жди беды. Корни подобных заблуждений, вероятно, кроются во временах развитого социализма, когда секса в СССР не было, а любые вопросы, касающиеся мочеполовой сферы, считались крамольными и вызывали брезгливость.

Классификация ПМР достаточно сложна и не отличается особой доступностью, но без четкого понимания того, какие существуют формы рефлюкса, говорить об эффективности лечения не приходится. Факторы, которые положены в ее основу, могут быть следующими:

1. Причины, вызвавшие рефлюкс

  • первичный ПМР развивается из-за внутриутробного (врожденного) дефекта стенки мочевого пузыря или мочеточника;
  • вторичный ПМР является осложнением других заболеваний мочевыделительной системы или операций, так или иначе затрагивающих область мочевого пузыря. Из этого несложно сделать вывод о том, что лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение основного заболевания, а не купирование клинических проявлений самого рефлюкса вне зависимости от их тяжести.

2. Физиологические особенности течения

  • активный ПМР: обратный заброс содержимого мочевого пузыря может происходить исключительно во время мочеиспускания;
  • пассивный ПМР: рефлюкс никак не зависит от мочеиспускания.

3. Вовлечение в процесс других органов мочевыделительной системы

  • ПМР первой степени: моча забрасывается только в тазовый участок мочеточника;
  • ПМР второй степени: проблема наблюдается не только по всей длине мочеточника, но и в некоторых отделах почек (обычно чашечно-лоханной);
  • ПМР третьей степени: значительное распространение условной зоны поражения (см. предыдущий пункт), но без выраженного расширения мочеточника;
  • ПМР четвертой степени: сильное увеличение как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы почек, состояние пациента тяжелое;
  • ПМР пятой степени: нарастающие симптомы почечной недостаточности (требуется скорейшее лечение в условиях специализированного стационара).

4. Время проявления

  • транзиторный: возникает в случае обострения других хронических заболеваний мочевыделительной системы, чаще всего — острого простатита или цистита;
  • постоянный: не зависит от воздействия внешних факторов и присутствует всегда.

5. Уровень поражения почек

  • умеренный ПМР: уменьшение функции почек на 30-35%;
  • средний ПМР: на 55-60%;
  • тяжелый ПМР: выраженная почечная недостаточность (более чем на 60%).

Причины

Первичный ПМР

  • дистопия устья мочеточника (его расположение вне границы треугольника Льето);
  • дисфункция устья мочеточника;
  • недостаточно длинный подслизистый туннель внутрипузырного отдела мочеточника с некоторыми анатомическими дефектами последнего (близкий к прямому угол между ним и стенкой мочевого пузыря);
  • парауретральный дивертикул (из-за этого возникает неполное смыкание устья мочеточника);
  • удвоение мочеточника (нечасто встречающаяся врожденная аномалия).

Вторичный ПМР

1. Инфравезикальная обструкция

  • стриктура мочеиспускательного канала (его сужение вследствие разрастания соединительной ткани);
  • утолщение (склероз) стенки мочевого пузыря в районе его устья;
  • аденома простаты (доброкачественная опухоль, локализованная в предстательной железе);
  • сужение (стеноз) наружного отверстия мочеиспускательного канала.

3. Значительное уменьшение объема мочевого пузыря.

4. Осложнение после хирургического вмешательства, предпринятого для лечения других патологий мочевыделительной системы.

5. Дисфункция мочевого пузыря, возникшая из-за…

  • …его гиперактивности;
  • …детрузорно-сфинктерной дискоординации (синхронное сокращение как самого мочевого пузыря, так и мышцы, блокирующей отток мочи).

Симптомы

  • чувство распирания в области талии;
  • изменение консистенции и цвета мочи (она приобретает красновато-коричневый оттенок, становясь пенистой и мутной);
  • повышенная отечность;
  • боль в поясничной области и головы, чаще всего возникающая после мочеиспускания;
  • повышение АД (артериального давления);
  • симптомы простуды (температура, озноб), наблюдаемые как у детей, так и у взрослых;
  • сильная жажда.

Диагностика

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса — задача далеко не такая простая, как кажется. А если пациент решит, что для этого необязательно обращаться к урологу, — то и вовсе не выполнимая. Следовательно, без исчерпывающего обследования начинать лечение не только бессмысленно, но и опасно. Какие мероприятия могут помочь врачу в постановке правильного диагноза?

1. Анализ субъективных жалоб пациента.

2. Составление подробного анамнеза заболевания и изучение медицинской карты пациента.

3. Стандартные лабораторные исследования

  • общий анализ мочи;
  • общий анализ крови.

4. Мероприятия, проводимые во время первого посещения врача

  • точное измерение АД;
  • пальпация почек (у здорового человека они не прощупываются).

5. Инструментальная диагностика

  • нефросцинтиграфия: 2-мерная визуализация работы органов мочевыделительной системы, выполняемая посредством введения специального радиоактивного вещества;
  • УЗИ почек;
  • экскреторная урография (получение и последующий анализ нескольких рентгеновских снимков, сделанных через 7, 15 и 30 минут после введения в вену контрастного вещества);
  • урофлоуметрия (измерение скорости движения урины во время мочеиспускания);
  • КУДИ (комплексное уродинамическое исследование);
  • микционная цистоуретрография;
  • цистоскопия.

Лечение

Пузырно-мочеточниковый синдром у детей и взрослых хорошо поддается терапии, но только не в том случае, когда больные решают сами заняться своим здоровьем. Помните весьма популярные в свое время сеансы Кашпировского, Чумака и Джуны? Так вот, если вы вдруг надумаете «лечиться» таким образом, лучше заранее запаситесь памперсами и поищите в сети интернет тех, кто согласится отдать вам свою почку. Считаете предложение слишком резким и «неполиткорректным»? Уверяем, острая почечная недостаточность доставит вам гораздо более острые ощущения! ПМР требует квалифицированного лечения и строгого соблюдения всех рекомендаций врача, а не подобной «самодеятельности»!

1. Соблюдение правильного режима питания

  • уменьшение потребления белковой и жирной пищи;
  • приоритет овощам, фруктам и крупам;
  • минимизация количества соли: не более 2-3 г в день.

2. Специальные врачебные процедуры и физиотерапевтические мероприятия

  • в случае хронического застоя урины — принудительное (с помощью катетера) мочеиспускание. При необходимости (пациент не отвечает на медикаментозную терапию, а симптомы имеют тенденцию к усилению) процедуру повторяют каждые 1,5-2 часа;
  • электрофорез;
  • воздействие на организм токами низкой частоты.

Медикаментозное лечение

  • амоксициллин: 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
  • фосфомицин: от 1 до 3 г в сутки;
  • цефуроксим, цефаклор: от 20 до 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
  • цефиксим: 8 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
  • цефтибутен: от 7 до 14 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
  • производные нитрофурана: от 5 до 7 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
  • налидиксовая кислота: 60 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
  • пипемидовая кислота: от 400 до 800 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
  • сульфаниламиды: от 240 до 480 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели.

Хирургическое вмешательство

В последнее время к нему стараются прибегать как можно реже, ограничиваясь менее опасными для пациента методами лечения. Основные факторы, которые могут послужить аргументом для операции, следующие:

1. Доказанная неэффективность консервативной терапии.

2. Тяжелое поражение мочевыделительной системы

  • 3 или 4 степень ПМР (выраженное расширение мочеточника или чашечно-лоханочной системы почки);
  • рецидивирующий пиелонефрит;
  • порок устья мочеточника или неестественное расположение его устья в мочевом пузыре;
  • снижение более чем на треть функции почек.

Но бояться хирургического вмешательства не стоит. Современная медицина от методик, применявшихся 20-30 лет назад, ушла далеко вперед. Потому при условии своевременной диагностики обширных полостных операций чаще всего удается избежать, хотя в крайних случаях могут применяться и они:

  • уретероцистонеостомия (создание нового устья в мочеточнике);
  • введение в подслизистый слой мочевого пузыря специальных биоимплантатов на основе тефлона, силикона, полиакриламидного геля или коллагена. Методика позволяет воспрепятствовать обратному забросу мочи и считается достаточно эффективной при начальных стадиях ПМР.

Ссылка на основную публикацию