Пластика пищевода

Пластика пищевода

Пищевод – это пищевой проводник. Если пищевод не имеет патологических процессов и нормально функционирует, то пища легко проходит в желудок.

Если вдруг у пациента диагностировали серьезную патологию, при которой требуется изменить структуру пищевода, то врачи должны сделать все, чтобы его сохранить. Если у врачей нет такой возможности, то необходимо пищевод чем-то заменить. Для этого и существует пластика пищевода.

Когда пациентам показана пластика пищевода

Существует несколько моментов, когда специалисты назначают пациенту пластику пищевода. В первую очередь она показана пациентам, у которых врожденное отсутствие или приобретенное заращение естественных отверстий и каналов в пищеводе. Также врач назначает пластику при повреждениях пищевода, которые вызваны длительным нахождением в нем инородного предмета.

Зачастую подобные операции назначаются из-за ожогов, которые выступают в виде диффузного лейоматоза и воспалительных псевдоопухолей. Еще одним показанием к пластике пищевода выступает расстроенная активная двигательность стенок пищевода.

Что такое пластика пищевода

При проведении операции по пластике пищевода специалисты вставляют так называемый “пищеводный трансплантат”. Он обязательно должен быть прямым и без резких изгибов.

Если трансплантат не будет соответствовать подобным характеристикам, то пациенту регулярно нужно будет проходить эзофагоскопию (диагностика внутренних стенок пищевода путем введения эзофагоскопа) и дилатацию. Как правило, основная цель трансплантата – выполнять функции пассивного проводника.

Какой бы ни была пластика, очень важно, чтобы создался обратный ток содержимого из желудка в сам трансплантат. Поэтому лучшее замещение пищевода – это то, которое полноценно соединяет пищеводно-желудочный отдел с отделом пищевода.

Очень важно, чтобы пластика была качественной, так как необходимо избежать бужирования отдельных элементов пищевода.

В медицинской практике существует три основных методики пищеводной пластики, а именно:

  • установка толстокишечного трансплантата;
  • установка желудочной трубки;
  • установка тощекишечного трансплантата.

Нередки случаи, когда врачи перемещают желудок в область грудной клетки.

Сегментарная пластика пищевода по методике Г. Е. Островерхова и Р. А. Тощакова

В основе данной методики перед специалистами стоит задача иссечь из тонкой кишки сегмент необходимого размера, который будет иметь одну или две сосудистые ножки. Иссеченный сегмент нужно соединить с гранью пищевода, где проводилось резецирование. Таким образом восстановится полноценное и непрерывное функционирование пищеводной трубки.

В начале операции специалисты разрезают и вскрывают область брюшной полости и находят участок кишки, где наиболее выражены аркады и кишечные артерии. Участок должен быть не менее 9 сантиметров. Сосуды, которые отходят от аркад, перевязываются на расстоянии 30 сантиметров, затем проводят саму операцию.

В ходе операции врачи могут уменьшить или увеличить пищевод. Все зависит от того, какой объем резецированного участка пищевода.

Пластика пищевода с помощью трансплантата из левой части толстой кишки на левом ободочном сосуде считается самым лучшим методом. Таким образом пищевод замещается у пациентов с диагнозом доброкачественная стриктура.

Длина и объем трансплантата достаточны для того, чтобы заменить весь пищевод, а иногда даже и определенную часть глотки (конечно, если для этого есть серьезные показания).

После подобного оперативного вмешательства у пациентов восстанавливается кровоснабжение от левого ободочного сосуда к правому, и состояние кровообращения достаточное, чтобы пища проходила беспрепятственно. Также после операции создаются полноценные анастомозы.

Краевые сосуды и стенки самой кишки после оперативного вмешательства тесно связаны, поэтому прямой трансплантат не увеличивается со временем в длине и не перекручивается. В процессе переваривания твердой пищи участвует левая половина толстой кишки, вторая менее задействована.

Помимо этого, если удалить левую половину толстой кишки, то проблем в дальнейшем будет меньше, чем если удалить правую. Проведения инструментальных и лабораторных методов диагностики определили, что толстая кишка более устойчива к кислотности, поэтому врачи очень редко диагностируют язвенные заболевания в трансплантате.

Пластика у детей

У детей ситуация обстоит немного сложнее. Перед тем, как определиться с методикой пластики, необходимо провести полную диагностику детского организма. Ребенок допускается к операции только в том случае, если у него нет проблем с сердечно-сосудистой системой.

Если у ребенка проводили загрудинную пластику, то в дальнейшем очень тяжело добраться к сердцу. Также если у ребенка ранее проводились операции на сердце, то необходимо выбрать другую методику терапии, а не загрудинную.

Если при рождении у ребенка отсутствуют естественные отверстия и каналы в соответствующем органе, при этом отсутствует дистальный трахеопищеводный свищ, и врачи решили удлинить пищеводные сегменты, то они могут назначить операцию сразу после рождения.

Однако в последнее время детские специалисты в подобных случаях прибегают к шейной эзофагостоме и гастростоме, а вот пищеводную пластику проводят спустя полгода после рождения. В некоторых случаях оперативное вмешательство могут отложить до 2-летнего возраста.

В любом случае есть свои преимущества, которые подтверждены уже не одним десятком лет. Проведя множество подобных операций, специалисты пришли к выводу, что их лучше проводить не сразу после рождения. Но это утверждение спорное, ведь если ребенок на протяжении двух-трех месяцев будет кушать не природным способом, то есть не через рот, то, возможно, он привыкнет к этому и уже никогда не будет нормально кушать.

Поэтому, если у ребенка установили гастростому, то кормление должно осуществляться через отверстие в стенке органа и через рот. Таким образом желудок будет полноценно наполняться, а у ребенка будет вырабатываться привычка кушать через рот. Так малыш научится и глотать. Очень важно всегда своевременно диагностировать патологические процессы в организме. Таким образом можно избежать серьезных последствий и осложнений. Помните, что своевременные профилактические осмотры – залог вашего здоровья.

  1. Мусабаев Н. Х. Развитие пластики пищевода – Казахский национальный медицинский университет, 2016

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Повышение квалификации:

  1. Инфекционные болезни.
  2. Паразитарные заболевания.
  3. Неотложные состояния.
  4. ВИЧ.

112. Виды пластики пищевода при рубцовых стриктурах.

В роли пластических материалов выступают желудок, тонкий или толстый кишечник, кожа. Трансплантаты проводятся впередигрудинно или внутригрудинно (ретростернально, внутриплеврально, заднемедиастинально). Существуют различные варианты тонкокишечной пластики, толстокишечную пластику, местную пластику коротких стриктур, резекцию пищевода с одномоментной пластикой целым желудком с внутригрудным анастомозом справа, резекцию пищевода с тотальной пластикой целым желудком с анастомозом на шее из абдоминоцервикального доступа, пластику аттиперистальтической трубкой из большой кривизны желудка, резекцию стриктуры и пластику дистального отдела пищевода с замещениемдефекта пищевода желудком

Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последующем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и накладывался эзофагоэнтероанастомоз.

П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал выполнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизованную тонкую кишку проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в подкожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобилизованную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шейного отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероанастомоза.

При выполнении тонкокишечной пластики пищевода по С. С. Юдину (1941) больному накладывается гастростома и производится мобилизация тощей кишки (отступив 8-10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза “конец в бок”. Мобилизованная кишка проводится впереди поперечной ободочной и располагается антеторакально в подкожном тоннеле. Через 6-15 дней накладывается анастомоз кишки с пищеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируется эзофагогастростома и еюностома, которые в последующем соединяются посредством кожной трубки.

Толстокишечная пластика пищевода применяется, если требуется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.

В настоящее время толстокишечная эзофагопластика применяется в случаях невозможности использования желудка для этих целей — его резекция или гастрэктомия в анамнезе, заболевания желудка, сформированная без учета особенностей выкраивания желудочного трансплантата гастростома.

Для формирования толстокишечного трансплантата слепую, восходящую и сигмовидную кишки мобилизуют рассечением переходной складки брюшины по фланкам, печеночный угол — пересечением толстокишечно-почечной и толстокишечно-двенадцатиперстной связок, селезеночный угол — пересечением толстокишечно-диафрагмальной связки, поперечную ободочную кишку — отделением ее от желудочно-толстокишечной связки. Этап мобилизации завершают выполнением аппендэктомии. Толстую кишку выводят в рану, осматривают ее сосуды и выбирают наиболее подходящий участок для выкраивания трансплантата.

Все способы формирования желудочного трансплантата делятся на три группы:

1. Пластика пищевода целым желудком

2. Пластика пищевода антиперистальтическим желудочным трансплантатом

3. Пластика пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом.

В последние десятилетия наибольшее распространение получил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов с соавт., 1980). Операция характеризуется сравнительно малой травматичностыо, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восстановлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

Объем эзофагопластики определяется протяженностью рубцового поражения пищевода. Так, у лиц с распространенными стриктурами выполняется тотальная пластика пищевода. При сужении нижнего отдела пищевода и кардии (сегментарная стриктура) производится частичная пластика пищевода – резекция пораженного участка с замещением его трансплантатом. Допустимо формирование обходного пищеводно-желудочного анастомоза. В случае поражения глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода может применяться проксимальная сегментарная пластика пищевода трансплантатом тонкой или толстой кишки.

При формировании цервикального эзофаго- или фарингогастроанастомоза трансплантат должен быть значительной длины. С этой целью, желудок мобилизуют по большой кривизне с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Одноименны левые артерию и вены, перевязывают и пересекают до деления их на желудочные ветви. Затем поочередно перевязывают и пересекают короткие желудочные сосуды. Далее мобилизуют малую кривизну желудка, производят диссекцию лимфотических коллекторов по ходу общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола. Левые желудочные сосуды перевязывают и пересекают раздельно у их основания. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают под привратником, что позволяет несколько увеличить подвижность этого отдела. После завершения мобилизации всего желудка абдоминальный отдел пищевода пересекают между двумя рядами танталовых швов, желудок выводят в рану и приступают к формированию трансплантата. Начинают с поперечного рассечения желудка в антральном отделе — на 2,5–3,5 см выше пилорического жома, по направлению от малой кривизны к большой примерно на ½ диаметра (А.Ф. Черноусов и соавт., 1992). Обрразовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и ушивают. Этот прием позволяет удлинить трансплантат на 3–4 см. Дальнейшее его формирование производят с помощью сшивающих аппаратов, накладывая последние от ушитой раны антрального отдела параллельно большой кривизне , желудок при этом растягивают по оси. Ширина желудочной трубки после ее выкраивания и укрытия скрепочного шва серозномышечным не должна превышать 3,5 см.

113. Комбинированные ожоги пищевода (диагностика и лечение).Неотложное лечение подразделяется на местное н общее, включает в себя назначение обезболивающих н антигистаминных средств в виде инъекцнй и противоядий в виде нейтрализующих едкое вещество жидкостей: при отравлении щелочью дают per os слабые растворы кислот (уксусной, лимонной, виннокаменной), взбитый яичный белок; при отравлении кислотами – магния оксид, мел, раствор пищевой соды (1 чайная ложка на 1/2 стакана теплой кипяченой воды), белковая жидкость – 4 взбитых яичных белка на 500 мл теплой кипяченой воды, слизистые отвары. Эти средства через 4 ч после отравления малоэффективны, так как ожог пищевода наступает сразу; они направлены, скорее, на нейтрализацию и связывания ядовитой жидкости, попавшей в желудок и возможно далее в кишечник. Промывание желудка при химических ожогах пищевода практически не рекомендуется из-за опасности перфорации пищевода, однако если оно по той или иной причине показано, например, если имеются данные, что пострадавший проглотил большое количество едкой жидкости (что бывает при умышленном нанесении себе травмы), то для этого используют легкий тонкий зонд и воду комнатной температуры в количестве, зависящем от возраста пострадавшего.

Читайте также:  Повышенная потливость — причины, лечение гипергидроза

Для сорбции находящихся в ЖКТ токсичных веществ применяют активированный уголь, который размешивают с водой и в виде кашицы да per os по 1 столовой ложке до и после промывания желудка.

При явлениях общей интоксикации применит форсированный диурез. Метод основан на применении осмотических диуретиков (мочевины, маннита) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, благодаря которому выведение токсичных веществ из организма ускоряется в 5-10 раз. Метод показан при большинстве интоксикаций с преимущественным выведением токсичных веществ почками.

Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннита вводят внутривенно струйно в количестве 1-2 г/кг в течение 10-15 мин, лазикс (фуросемид) – в дозе 80-200 мг. По окончании введения диуретика начинают внутривенное вливание раствора электролитов (4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида, 10 г глюкозы на 1 л раствора). При необходимости цикл указанных мероприятий повторяют через 4-5 ч до полного удаления токсичного вещества из крови. Следует, однако, учитывать и то, что часть токсичного вещества может депонироваться в паренхиматозных органах, вызывая их дисфункцию, поэтому целесообразно при симптомах такой дисфункции проводить соответствующее лечение. Количество вводимого раствора должно соответствовать количеству выделяемой мочи, достигающему 800- 1200 мл/ч. В процессе форсированного диуреза и после его окончания необходимо контролировать содержание ионов (калия, натрия, кальция) в крови, КОС и своевременно компенсировать нарушения водно-электролитного баланса.

Пластика пищевода желудком

Тотально-субтотальная пластика.В настоящее время не вызывает сомнений, что целый, полностью мобилизованный желудок с сохраненными правыми сосудами через заднее средостение может быть проведен без риска омертвения на шею до глотки. Поэтому широкое распространение получили пластические операции создания искусственного пищевода целым желудком (М. Б. Скворцов), изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов) и антиперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (Д. Гаврилиу) с одномоментным наложением пищеводно желудочного или глоточно-желудочного анастомоза на шее. Отмечено, что после мобилизации желудка с сохранением его правых сосудов (а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra) он может превратиться в трубку, длина которой достаточна для достижения им уровня глотки, и он без сопротивления может быть проведен через средостение. Для увеличения подвижности мобилизованного желудка выполняется расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки или даже абдоминизация двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию желудка существенно затрудняет ранее наложенная гастростома. Последствий сдавления желудочным трансплантатом органов средостения и легких не выявлено и его пребывание в средостении не отражается на деятельности сердца, крупных сосудов и легких. Для создания изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка используют сшивающие аппараты с большой длиной механического скобочного шва. При этом из большой кривизны желудка формируется трубка шириной 2 – 3 см с основанием в препилорическом отделе, которая свободно достигает необходимого уровня на шее. Формируется глоточно – или пищеводно-желудочный анастомоз. При этом способе пластики удаляется малая кривизна желудка и прилежащая к ней часть стенки желудка. В новой конструкции желудочный резервуар практически отсутствует. Эти два вида пластики выполняют после резекции рубцово измененного пищевода. Аналогичным образом с помощью сшивательных аппаратов создают и антиперистальтическую трубку из большой кривизны с основанием у дна желудка, она разворачивается верхушкой кверху (в антиперистальтической позиции) и проводится на шею в заднем или в переднем средостении. При этом часть желудка сохраняется и остается на месте, а вновь созданная трубка выполняет роль удаленного или отключенного пищевода. Показаниями к этим трем видам пластики являются стриктуры глотки, длинные рубцовые стриктуры грудного отдела пищевода, стриктуры шейного и грудного отделов или стриктуры двойной и множественной локализации. Мобилизация и удаление пищевода производится из сочетанного абдоминального трансдиафрагмального доступа, разработанного А. Г. Савиных, и из шейного доступа. Трансплантат проводят на шею через средостение в ложе удаленного рубцово измененного пищевода. Этот вид операции относится к высокотравматичным вмешательствам, поскольку вскрываются брюшная полость, средостение, а нередко еще одна или обе плевральные полости, а анастомоз накладывается еще выше – на шее. Тем не менее, современный высокий уровень развития грудной хирургии и анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять эти операции с низкой смертностью и получать хорошие функциональные результаты. Эти операции в настоящее время наиболее часто применяются в реконструктивной хирургии рубцовых (послеожоговых, пептических) стриктур пищевода. Функциональные результаты пластики пищевода желудком или его фрагментами обнадеживают, продолжается их изучение но уже рядом авторов отмечено высокое качество жизни после желудочной пластики пищевода.

Пластика целым желудком с внутригрудным анастомозом из чрезбрюшинного и правого трансплеврального доступов (операция Льюиса). При сохраненном шейном и верхнегрудном отделах пищевода возможна резекция среднегрудного, нижнегрудного и абдоминального отделов с последующим проведением целого мобилизованного желудка до уровня верхнегрудного отдела пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. Операция разработана и впервые применена в практике английским хирургом I. Lewis (1946), в нашей стране такую операцию при рубцовых сужениях пищевода. впервые произвел Б. В. Петровский (1946). Большой вклад во внедрение этой операции в практику торакальных хирургов нашей страны внесли С. А. Гаджиев и А. А. Воронов (1970, 1985). Она выполняется из 2 доступов – вначале верхняя срединная лапаротомия, мобилизация всего желудка с сохранением а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra, затем – правосторонняя торакотомия в 4 или 5 межреберье, резекция рубцово измененного пищевода, перемещение мобилизованного желудка в плевральную полость и наложение пищеводно-желудочного анастомоза на уровне бифуркации трахеи или выше нее. Функциональные результаты после операции Льюиса хорошие.

Пластика дистального отдела пищевода с использованием желудка применяется при стриктурах дистального отдела пищевода. Она выполняется из левостороннего торакоабдоминального доступа. Выделяют рубцово измененный нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода, резецируют его, мобилизуют проксимальный отдел желудка и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Операция разработана и впервые применена хирургами Ohsawa и Garlock (1926 – 1936 г. г.) при раке пищевода. В настоящее время она по показаниям применяется при лечении дистальных стриктур пищевода в клинике госпитальной хирургии ИГМУ. Несмотря на сравнительно большой доступ, ее хорошо переносят больные и она приводит к хорошим функциональным результатам.

Дата добавления: 2015-07-18 ; просмотров: 2709 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Тактика лечения пластики пищевода желудком

Рак пищевода является одним из самых частых и тяжелых заболеваний пищевода и за последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода не отмечено. Он составляет 85% всех заболеваний пищевода (Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е., 1979, Трапезников Н.Н., Поддубная И.В.,1999). Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта по данным разных авторов рак пищевода составляет 5 – 10 % с колебаниями от 1% до 43% в различных местностях (Шалимов А.А., Саенко В.Ф.,1987; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000). Японские исследователи констатируют повышение числа заболевших раком пищевода среди контингента людей моложе 50 лет (Nozoe Т. et al., 2001). Смертность от рака пищевода в ряду других злокачественных заболеваний достигает 5-6% (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С, 2000). Несмотря на прогресс, наблюдаемый в лучевой и химиотерапии, единственно радикальным способом лечения остается хирургический. Хотя в последнее время и отмечается некоторое улучшение результатов одномоментной эзофагопластики, она до сих пор сопровождается большим числом осложнений и высокой летальностью (15 – 20%) (Петровский Б.В.,1983; Ванцян Э.Н. и др., 1983; Черноусов А.Ф. и др., 1983; Goldberg М., 1984; Isono К. et al., 1985). Целью данной работы является изучение пластики пищевода желудком в хирургии рака пищевода.

Актуальность. Рак пищевода является одним из самых частых и тяжелых заболеваний пищевода и за последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода не отмечено. Он составляет 85% всех заболеваний пищевода (Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е., 1979, Трапезников Н.Н., Поддубная И.В.,1999). Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта по данным разных авторов рак пищевода составляет 5 – 10 % с колебаниями от 1% до 43% в различных местностях (Шалимов А.А., Саенко В.Ф.,1987; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000). Японские исследователи констатируют повышение числа заболевших раком пищевода среди контингента людей моложе 50 лет (Nozoe Т. et al., 2001). Смертность от рака пищевода в ряду других злокачественных заболеваний достигает 5-6% (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С, 2000). Несмотря на прогресс, наблюдаемый в лучевой и химиотерапии, единственно радикальным способом лечения остается хирургический. Хотя в последнее время и отмечается некоторое улучшение результатов одномоментной эзофагопластики, она до сих пор сопровождается большим числом осложнений и высокой летальностью (15 – 20%) (Петровский Б.В.,1983; Ванцян Э.Н. и др., 1983; Черноусов А.Ф. и др., 1983; Goldberg М., 1984; Isono К. et al., 1985). Основной причиной летальности служит несостоятельность швов пищеводных анастомозов и некроз трансплантата (до 6-7%), которые влекут за собой развитие гнойных медиастинитов и эмпиемы плевры (Рогачева B.C., Фомин П.Д., 1983; Черноусов А.Ф.). Разработка новых способов формирования пищеводно-желудочных и пищеводнокишечных анастомозов позволила несколько снизить количество гнойно-септических осложнений (Скобелкин O.K. и др., 1984; Черноусов А.Ф.). Так Черноусов А.Ф. и соавт. (2000) предлагают использовать для пластического замещения пищевода изоперистальтическую трубку из большой кривизны желудка, Д. Гаврилиу (1951—1957) – антиперистальтическую трубку из большой кривизны желудка (основной недостаток этой методики – недостаточная длина получаемого трансплантата, ограничивающая его использование при субтотальной резекции пищевода). Давыдов М.И. и соавт. (1996) применяют для эзофагопластики, перемещенный в плевральную полость цельный желудок, последний не позволяет сформировать трансплантат достаточной длины и полноценно удалить лимфатические узлы в зоне регионарного метастазирования по малой кривизне желудка.

Целью данной работы является изучение пластики пищевода желудком в хирургии рака пищевода.

Пластика пищевода желудком.

Все способы формирования желудочного трансплантата делятся на три группы:

  1. пластика пищевода целым желудком,
  2. пластика пищевода антиперистальтическим желудочным трансплантатом,
  3. пластика пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом.

Пластика пищевода целым желудком. Идея заместить резецированную часть пищевода желудком принадлежит Biondie (1895). Улучшения непосредственных результатов искали во внегрудной эзофагопластике с выведением как самого желудка, так и пищеводно_желудочного анастомоза за пределы грудной клетки. Впервые антеторакальную пластику пищевода с использованием целого желудка осуществил в 1913 г. F. Fink. Однако первый опыт был неуспешным – больной умер на 6-й день после операции. В 1920 г. M. Kirschner разработал оригинальную методику пластики пищевода, которая заключалась в мобилизации всего желудка с сохранением обеих правых желудочных артерий. После пересечения пищевода в абдоминальном его отделе, последний соединялся с тощей кишкой У_образным анастомозом для отведения пищеводного секрета. Отверстие в желудке зашивалось и он проводился антеторакально с формированием эзофагогастроанастомоза на шее. По описанной методике автор выполнил 3 операции. У одной больной результат был благоприятным, 2 пациента погибли в ближайшем послеоперационном периоде. В последующие годы пластика пищевода по M. Kirschner получила значительное развитие в работах K. Nakayama. В отличие от автора, японский хирург производил оперативное вмешательство не одномоментно, а в 2 или 3 этапа, уменьшая тем самым ее травматичность и продолжительность. Это позволяло ему успешно завершать вмешательство даже у ослабленных больных и добиться очень хороших результатов: из 200 больных после эзофагопластики по Kirschner-Nakayama умерли лишь 5 (2,5%) пациентов. Несмотря на прекрасные непосредственные результаты операции в руках автора, в Европе данная методика не прижилась. В 1922 г. W. Kummel сообщил о принципиально новом способе пластики пищевода желудком.

Читайте также:  Платибазия краниовертебрального перехода

Суть его заключается в выделении пищевода на всем протяжении со стороны шеи и брюшной полости. Одновременно производилась мобилизация желудка с сохранением питающих сосудов. Подтягивая пищевод со стороны шеи, последний выводился в рану со сводом желудка. Затем следовала резекция пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза. Стремясь улучшить кровоснабжение желудочного трансплантата, хирурги шли различными путями. В 1946 г. Levis предложил новый способ резекции грудного отдела пищевода, использовав для ее мобилизации правостороннюю торакотомию. Автор разделил операцию на два этапа. Первым этапом после лапаротомии мобилизовался желудок с тщательным сохранением сосудистых аркад вдоль малой и большой кривизны. Вслед за этим формировалась гастростома. Спустя 1-2 нед производился второй этап, во время которого после перевязки непарной вены вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами заднего средостения выделялся пищевод, расширялось пищеводное отверстие диафрагмы, и через него в плевральную полость выводился ранее мобилизованный желудок. Пищевод с опухолью резецировался и формировался эзофагогастроанастомоз «конец_в_бок». В 1948 г. Mc Manus обосновал возможность и целесообразность одномоментного выполнения операции, что придало данному вмешательству широкое распространение в 50-е годы XX века. В последние годы пластику пищевода целым желудком практически не применяют. Она не позволяет сформировать трансплантат достаточной длины и полноценно удалить лимфатические узлы в зоне регионарного метастазирования по малой кривизне желудка. Этим объясняется интерес хирургов к методам эзофагопластики, когда в качестве трансплантата используется трубка из большой кривизны желудка. Разрабатывались два варианта эзофагогастропластики: анти-и изоперистальтической желудочной трубкой.

Пластика пищевода антиперистальтической желудочной трубкой. Впервые трансплантат, сформированный из большой кривизны желудка в антиперистальтическом направлении, предложили Beck и Carrel (1905). В дальнейшем проблему разрабатывали Hirsch (1911), Jianu (1912), Я.О. Гальперн. Основной недостаток этой методики – недостаточная длина получаемого трансплантата, ограничивающая его использование при субтотальной резекции пищевода. Дальнейшее развитие этот вариант пластики получил в 50-е годы ХХ века. Наибольшую роль в окончательном его становлении сыграли многочисленные работы Gavriliu. В основу операции автор положил способ Жиану-Гальперна, усовершенствовав его посредством мобилизации хвоста и тела поджелудочной железы и спленэктомии, что значительно увеличивало длину трансплантата из большой кривизны желудка и улучшало его кровоснабжение. Более выраженная подвижность желудка после мобилизации хвоста и тела поджелудочной железы и спленэктомии позволяла поднять основание желудочной трубки до мечевидного отростка, а ее верхушку до уровня угла нижней челюсти и во всех случаях формировать первичный анастомоз. Таким образом, в техническом аспекте проблема достаточности длины желудочного трансплантата была решена. Его небольшой диаметр (2-2,5 см) в значительной степени уменьшал рефлюкс желудочного содержимого и облегчал беспрепятственное проведение его в загрудинном тоннеле. При необходимости подкожного проведения трансплантат был малозаметным, что обеспечивало лучший косметический результат. Вместе с тем, с точки зрения качества жизни пациентов, результаты операции были не вполне удовлетворительными. Кроме того, оставалась открытой проблема удаления лимфоколлекторов желудка, являющихся зонами регионарного метастазирования при раке пищевода. Поэтому, начиная с 70-х годов ХХ века многие хирурги отдали предпочтение методике формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики в изоперистальтическом варианте.

Пластика пищевода изоперистальтической желудочной трубкой. Способ пластики пищевода в виде желудочной трубки, сформированной из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении, разработал в 1923 г. Rutkowski. Выкраивание трубчатого стебля начиналось со стороны кардиального отдела желудка с основанием в области привратника. При этом малая кривизна и дно желудка в сохранялись перистальтическом желудочном, трансплантате практически на любом уровне. Питание трансплантата во всех случаях возлагалось на правую желудочно-сальниковую артерию. В дальнейшем было проведено множество исследований, подтвердивших целесообразность эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой. Она получила всеобщее признание и в последние десятилетия стала наиболее распространенной. Вариант формирования изоперистальтического трансплантата во многом зависит от необходимого уровня формирования анастомоза в заднем средостении или на шее. При формировании цервикального эзофаго- или фарингогастроанастомоза трансплантат должен быть значительной длины. С этой целью желудок мобилизуют по большой кривизне с сохранением правой желудочносальниковой артерии. Одноименные левые артерию и вены перевязывают и пересекают до деления их на желудочные ветви. Затем поочередно перевязывают и пересекают короткие желудочные сосуды. Далее мобилизуют малую кривизну желудка, производят диссекцию лимфатических коллекторов по ходу общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола. Левые желудочные сосуды перевязывают и пересекают раздельно у их основания. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают под привратником, что позволяет несколько увеличить подвижность этого отдела. После завершения мобилизации всего желудка абдоминальный отдел пищевода пересекают между двумя рядами танталовых швов, желудок выводят в рану и приступают к формированию трансплантата. Начинают с поперечного рассечения желудка в антральном отделе – на 2,5-3,5 см выше пилорического жома, по направлению от малой кривизны к большой примерно на S диаметра. Образовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и ушивают. Этот прием позволяет удлинить трансплантат на 3-4 см. Дальнейшее его формирование производят с помощью сшивающих аппаратов, накладывая последние от ушитой раны антрального отдела параллельно большой кривизне, желудок при этом растягивают по оси. Ширина желудочной трубки после ее выкраивания и укрытия скрепочного шва серозномышечным не должна превышать 3,5 см.

При этом создаются благоприятные условия для адекватного кровоснабжения трансплантата и увеличивается длина последнего. Кроме того, полное удаление малой кривизны желудка повышает онкологический радикализм вмешательства, позволяя произвести адекватное удаление паракардиальных лимфоколлекторов, а также лимфатических узлов по ходу левой желудочной артерии и ее ветвей. Схожие методики, но с сохранением проксимального отдела правой желудочной артерии, пропагандируют H. Akiyama и соавт. и Т. Matsubara и соавт. Менее радикальными в онкологическом отношении, но надежными в плане кровоснабжения трансплантата, J. Boerema (1951), разрабатывая данную методику, предлагал два варианта изоперистальтической эзофагогастропластики. Если требовалось создание трансплантата небольшой длины, он рекомендовал формирование желудочной трубки путем иссечения его малой кривизны и дна. При необходимости образования максимально длинного трансплантата, желудочная трубка выкраивалась с использованием всей большой кривизны и дна желудка. Работы J. Boerema доказали возможность формирования пищеводно-желудочного анастомоза при изоперистальтической эзофагогастропластики являются методики с сохранением малой кривизны желудка. В частности, Б.И. Мирошников и соавт. предложил вариант формирования трансплантата с сохранением поперечной ветви левой желудочной артерии и внутриорганных сосудистых ветвей дна желудка. Интересной, с точки зрения максимального использования дна желудка, является методика формирования трансплантата, предложенная М. Schilling и соавт. в 1997 г. При этом сохраняется внутриорганная сосудистая магистраль и питание трансплантата должно быть вполне достаточным. Однако оставление лимфоколлекторов нисходящего отдела левой желудочной артерии является фактором, уменьшающим онкологический радикализм вмешательства. Таким образом, эзофагогастропластика изоперистальтической трубкой из большой кривизны является методом, позволяющим формировать полноценный в функциональном отношении трансплантат и эзофагогастроанастомоз на любом уровне при достаточном онкологическом радикализме вмешательства. Д. Гаврилиу (1951—1957 – антиперистальтическую трубку из большой кривизны желудка (основной недостаток этой методики – недостаточная длина получаемого трансплантата, ограничивающая его использование при субтотальной резекции пищевода). Давыдов М.И. и соавт. (1996) применяют для эзофагопластики, перемещенный в плевральную полость цельный желудок, (основной недостаток этой методики – последний не позволяет сформировать трансплантат достаточной длины и полноценно удалить лимфатические узлы в зоне регионарного метастазирования по малой кривизне желудка).

Таким образом, использование для пластического замещения пищевода изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка, предложенной

Черноусовым А.Ф. и соавт. (2000), считается наиболее прогрессивной и даёт хорошие результаты. На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных хирургов при реконструктивных операциях на пищеводе склоняется к использованию в качестве пластического материала изоперистальтической трубки, выкроенной из большой кривизны желудка (Аникин В.А. с соавт., 1996; Зубарев П.Н. с соавт., 1998; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000; Баймаханов Б.Б., 2000; Бакиров А.А., 2001).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Розанов Б.С. Опыт хирургического лечения рака грудного отдела пищевода. Сборник трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных. – Томск: 1948. – 53 с.
  2. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. – М.: Медицина, 1973. – 350 с.
  3. Савиных А.Г. Радикальное лечение рака кардии и нижнего отдела пищевода. Труды 24-го Всесоюзн. съезда хирургов. -М. — Ленинград: 1939. – 516 с.
  4. Аникин В.А., Беневский А.И. Хирургическое лечение рака пищевода за рубежом // Хирургия. – 1996. – №6. – С. 98-102.

Пластика пищевода

Пластика пищевода – процедура по замещению удаленного тракта или отдельных его частей. Она может быть произведена сразу после резекции или отложена на определенный срок (обычно на 4-6 месяцев). Процедура является довольно сложной и поэтому ее стоимость не дешевая. Цена варьируется от 60 000 до 150 000 рублей.

Показания к проведению

Операцию по пластике пищевода назначают в следующих случаях:

  1. Атрезия пищевода – когда наблюдается большой диастаз. Если отсроченный анастомоз не получилось наложить или он был наложен, но неудачно (возникновение эзофагостомии).
  2. При каустическом ожоге желудка, если бужирование не дало должного результата.
  3. Травмирование пищевода из-за продолжительного пребывания в нем постороннего предмета.
  4. Опухоли пищевода.
  5. Нарушения двигательной функции.

Существует 4 вида хирургического вмешательства:

  • толстокишечным трансплантатом;
  • желудочной трубкой;
  • тощекишечным трансплантатом;
  • мобилизация желудка в грудину.

Последний способ является самым популярным в наши дни. Этот метод имеет ряд преимуществ перед прочими. Схему и технику проведения оперативного воздействия подбирает врач исходя из вида и запущенности заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента.

Противопоказания

Делать операцию на пищевод нельзя в следующих случаях:

  • наличие острых инфекционных заболеваний или обострение хронических патологий;
  • плохая свертываемость;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек (в особенности при сосудистой и дыхательной недостаточности);
  • послеоперационный период после полостного хирургического вмешательства;
  • беременность (если патологическое состояние не угрожает жизни будущей матери);
  • при злокачественном новообразовании к противопоказаниям относится неоперабельность опухоли;
  • когда больному более 60 лет;
  • лишний вес или, наоборот, чрезмерная истощенность.

Подготовка пациента

Перед операцией в обязательном порядке назначаются следующие диагностические обследования:

  • общий анализ мочи и крови;
  • биохимический анализ;
  • коагулограмма;
  • ЭКГ;
  • флюорограмма;
  • консультации терапевта и специалиста по профилю при хроническом заболевании.

Для подбора метода проведения операции и ее объема при тяжелых патологических состояниях необходимо сделать следующие исследования:

  • рентгенографию;
  • ФГДС;
  • исследование кислотности пищевого комка в пищеводе и желудке на протяжении суток;
  • манометрию;
  • эндоскопическое УЗИ;
  • КТ или МРТ.

Чтобы операция прошла успешно, перед ее проведением нужно перевести в стадию ремиссии все имеющиеся хронические патологии. Перед хирургическим вмешательством запрещается проходить курс лечения кроверазжижающими препаратами и медикаментами для снижения тонуса мышечных волокон. Также за месяц до проведения операции нужно отказаться от курения.

Читайте также:  Пониженный гемоглобин: симптомы — подробная информация

Этапы проведения

Ход хирургического вмешательства:

  1. Совершается лапаротомия. На шее делают элиптоидный надрез эзофагостомы или «низкий» поперечный правосторонний, левосторонний – для выделения шейного отдела пищевода. В некоторых случаях может быть нужна торакотомия.
  2. Желудок выводится через разрез. Отверстие зашивается. Мобилизуют желудок по большой и малой кривизне. При этом не задевают аркады правой желудочно-сальниковой и желудочной артерий.
  3. Перемещение продолжают проксимально. При этом перевязывают и пересекают короткие сосуды между дном желудка и селезенкой, левые желудочные артерию и вену.
  4. При большом диастазе культю дистального отдела пищевода мобилизуют из заднего средостения при помощи пересечения диафрагмально-пищеводной оболочки. Пересекают передний и задний стволы блуждающего нервного окончания. Пищевод отсекают на уровне пищеводно-желудочного перехода и дефект в желудке ушивают.
  5. Совершают пилоропластику. Эзофагогастроанастомоз имеет расположение на «вершине» дна желудка. Различными нитями делаются 2 шва.
  6. Из шейного надреза мобилизуют пищевод. Возвратный гортанный нерв при этом не задевают.
  7. Медиастинальный туннель создают от превертебральной фасции. Выделение производится сверху в заднем средостении кзади от трахеи и вниз, снизу в превертебральном пространстве позади сердечного органа.
  8. Применяя швы-держатели в качестве проводников, желудок выводят вверх через пищеводное отверстие и туннель в заднем средостении, пока его дно не станет видно.
  9. Однорядный анастомоз между шейным отделом пищевода и дном желудка накладывают нитью специальным инструментом. Перед завершением сшивания передней губы анастомоза в желудок проводят назогастральную трубку. Накладываются швы. Устанавливается мягкий резиновый дренаж на шею

Операция в большинстве случаев проходит успешно. Число смертельных исходов составляет всего 5%.

Послеоперационный период

В первую неделю реабилитации пациент ослаблен. Он не может самостоятельно питаться. Его кормят через специальную трубку. Первые несколько недель прооперированный находится под присмотром медицинского персонала. Это помогает избежать осложнений.

Если врачи отмечают, что пациент идет на поправку, в его рацион добавляется мягкая, а потом и твердая еда. Между приемами пищи нужно делать специальную дыхательную гимнастику для восстановления тонуса кардиального сфинктера. Пациенту дается стимул-спирометр. Таким образом получается отследить нагрузку и при необходимости ее увеличить.

Возможные осложнения

После операции на пищевод нужно быть готовым к тому, что хирургическое вмешательство может привести к следующим неблагоприятным последствиям:

  • образование тромбов;
  • кровоизлияние;
  • проникновение инфекционных микроорганизмов;
  • сердечная недостаточность при проведении оперативного воздействия;
  • аллергия на анестезирующие медикаменты;
  • нарушения в дыхательном процессе.

При открытой операции на пищевод риск осложнений несколько ниже. Однако могут возникнуть следующие:

  • поражение легочного органа;
  • попадание инфекции в грудную полость;
  • механическое повреждение соседних органов;
  • закрытие прохода между пищеводом и желудком.

Кишечник может начать отторгать продукты питания. Это связано с тем, что после операции образуется желудочная недостаточность (потеря способности усваивать жиры и глюкозу). Называется такое патологическое состояние демпинг-синдромом. Его лечением занимается врач-диетолог. Как правило, достаточно полугода, чтобы организм смог перестроиться к новому образу жизни.

Пластика пищевода

а) Показания к пластике пищевода толстой кишкой за грудиной. Размещение толстой кишки за грудиной для реконструкции или шунтирования пищевода применяют очень редко. Толстая кишка может быть расположена субстернально, если у больного уже был удалён пищевод, но его реконструкция не удалась. В такой ситуации бывает необходимо разместить трансплантат в стороне от первоначального ложа пищевода.

В редких случаях при раке пищевода предпочтительна паллиативная операция без выполнения эзофагэктомии. Больные с трахеопищеводными свищами обычно неизлечимы. Попытки удаления пищевода почти всегда ставят перед хирургом неизбежную проблему пластики дефекта трахеи или бронха.

Кроме того, паллиативная операция без удаления пищевода показана и больным без трахеопищеводных свищей, имеющим несомненные признаки врастания злокачественной опухоли в трахею, выявленные при бронхоскопии. У таких больных может быть полная обтурация пищевода опухолью, а при наличии трахеопищеводного свища — повторные аспирации пищевых масс с развитием пневмонии.

Им можно выполнить паллиативную операцию — шунтирование пищевода частью толстой кишки, помещённой за грудиной. Эта операция ликвидирует дисфагию и позволяет больному принимать пищу и пить.

б) Техника и этапы реконструкции пищевода толстой кишкой за грудиной. Больных, подвергающихся операции шунтирования пищевода, укладывают на операционный стол навзничь, им обрабатывают и обкладывают стерильным бельём переднюю поверхность груди и живота. Голову больного поворачивают направо. Выполняют широкую срединную лапаротомию. Подготавливают длинный трансплантат из сегмента толстой кишки, который будет служить шунтом пищевода.

В трансплантат входит большая часть поперечной ободочной кишки, селезёночный угол и большой участок нисходящей ободочной кишки, кровоснабжаемые из общего притока — восходящей ветви левой толстокишечной артерии. Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки, мобилизуют из забрюшинного пространства левую половину толстой кишки. Хирург может рассчитать точки пересечения правой половины поперечной и нисходящей ободочной кишки и затем измерить длину толстокишечного трансплантата пупочной тесьмой.

Вычисляют адекватную длину толстой кишки: трансплантат должен достигать шеи с некоторым избытком. Жизнеспособность трансплантата, определяющаяся кровотоком по восходящей ветви левой толстокишечной артерии, можно проверить, наложив зажим «бульдог» на основание срединной толстокишечной артерии и краевую артерию проксимально и дистально от предполагаемых мест пересечения кишки. После того, как хирург убедится в жизнеспособности трансплантата, он пересекает между двумя зажимами краевые артерии на его концах.

Кроме того, лигирует и пересекает среднюю толстокишечную артерию проксимальнее её бифуркации. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вплоть до восходящей ветви левой толстокишечной артерии.

Мобилизацию трансплантата из длинного сегмента ободочной кишки завершают освобождением селезёночного угла. После этого толстую кишку разделяют проксимально и дистально при помощи линейного степлера.

Если у больного ранее не использовали доступ на шее, проводят криволинейный разрез, начинающийся на 1 см выше яремной вырезки грудины и продолжающийся влево, над средней частью грудиноключично-сосцевидной мышцы. В косметическом отношении он выгоднее, чем разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную мышцу шеи, отсепаровывают её края по периферии разреза на глубину около 1 см. Лопаточно-подъязычную мышцу (m. omochyoideus) и среднюю щитовидную вену пересекают.

Ранорасширителем отодвигают трахею и щитовидную железу медиально, а грудино-ключично-сосцевидную мышцу — латерально, остерегаясь излишнего натяжения возвратного гортанного нерва или влагалища сонной артерии. Пищевод с введённым в него зондом легко обнаружить при пальпации. Пищевод выделяют по окружности и захватывают зажимом Бебкокка. Выделять пищевод следует осторожно, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы. Для обведения шейного отдела пищевода используют малый дренаж Пенроуза.

Если у больного уже сформирована эзофагостома, её выделяют из окружающих тканей и разводят края предыдущей раны на шее. Проводят диссекцию вглубь до превертебральной фасции.

После этого создают подгрудинный туннель. Внизу, после иссечения мечевидного отростка, хирург легко проникает в пространство по краю надкостницы задней поверхности грудины. Это пространство заполнено только рыхлой клетчаткой, потому в нём можно создать туннель, поднимаясь снизу вверх, вдоль надкостницы задней поверхности грудины. Перфорации плевры при этом, как правило, не происходит. Если левое грудино-ключичное соединение слишком выступает, может понадобиться срезать его костными кусачками или ножом Lebske, чтобы оно не сдавило толстокишечный трансплантат.

После того, как канал будет сделан, к проксимальному концу трансплантата одиночными швами шёлком № 2/0 фиксируют торакальную дренажную трубку размером 32 Fr. Это облегчит проведение длинного сегмента толстой кишки по субстернальному пространству. Торакальный дренаж проводят снизу в загрудинном пространстве и захватывают сверху. Затем трансплантат, фиксированный к дренажной трубке, осторожно протягивают на шею. При подтягивании толстокишечного трансплантата он должен проходить позади желудка. Таким образом, впоследствии питающая сосудистая ножка трансплантата ложится сзади от желудка.

Трудностей при формировании трансплантата адекватной длины быть не должно. Пищевод пересекают линейным степлером чуть выше верхней апертуры грудной клетки. Толстая кишка должна удобно лечь в ране на шее, после чего без натяжения накладывают эзофагоколоанастомоз «конец в конец». Анастомоз создают двумя рядами одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Наружный ряд швов по задней поверхности соустья создают до вскрытия просвета пищевода. Удаляют линии скобок как с пищевода, так и с кишки. Накладывают внутренний ряд швов по задней поверхности соустья, проводя шёлковые лигатуры № 3/0 насквозь через стенки пищевода и толстой кишки.

Прежде чем приступить к швам на передней стенке анастомоза, продвигают назогастральный зонд из пищевода в кишку. Позднее его конец будет находиться в желудке. Внутренний ряд отдельных узловых швов по передней стенке соустья делают шёлком № 3/0, вкалывая иглу изнутри кнаружи на кишке и снаружи внутрь на пищеводе. Наружный ряд по передней стенке анастомоза представлен серией ламберовских швов из шёлка № 3/0.

Следующий этап операции — кологастростомия по задней поверхности тела желудка. Прежде чем приступить к наложению дистального анастомоза, необходимо иссечь избыточную длину толстокишечного трансплантата. Между ним и желудком накладывают стандартное соустье двухрядными швами: наружным рядом — из одиночных узловых швов, внутренним — непрерывным швом. Сначала создают наружный ряд швов по задней стенке анастомоза (швы Ламбера, одиночные узловые шёлком № 3/0).

Электроножом иссекают линию скобок на толстой кишке и формируют отверстие на желудке. Внутренний непрерывный герметизирующий шов по задней стенке анастомоза делают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

Его продолжают как внутренний шов по передней стенке анастомоза по способу Connell. Перед закрытием внутреннего шва передней стенки соустья назогастральный зонд продвигают из дистального отдела толстокишечного трансплантата в желудок. Кологастростомию завершают наложением наружного ряда ламберовских швов по передней стенке шёлком № 3/0. Завершённый шунт проходит в грудной клетке за грудиной и позади желудка в брюшной полости.

Целостность ободочной кишки восстанавливают колоколостомией. Правую половину поперечной ободочной кишки и дистальную часть нисходящей ободочной соединяют стандартным двухрядным анастомозом. Как правило, последний может быть наложен выше корня брыжейки толстой кишки при условии выделения правой половины толстой кишки из забрюшинного пространства и мобилизации сигмовидной кишки. Если концы кишки не удаётся свести без натяжения, тогда необходимо провести расширенную мобилизацию восходящей ободочной кишки и повернуть её вниз, после чего наложить анастомоз ниже корня брыжейки тонкой кишки.

Существует несколько вариантов проведения шунта за грудиной и выключения грудного отдела пищевода. Если пищевод остался на обычном месте и был выключен из пассажа пищи, возможно (хотя и очень редко), что изолированный его сегмент между шеей и обтурирующей опухолью прорвётся по проксимальной линии скобок и разовьётся медиастинит. Исходя из этих соображений, в проксимальный отдел пищевода через кисетный шов (шёлк № 3/0) можно провести узкий катетер. Катетер выводят на шею и оставляют для декомпрессии пищевода.

Хирург также может перевязать место перехода пищевода в желудок куском пупочной тесьмы, что особенно важно при наличии пищеводно-трахеального свища. Такой манёвр предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода, чреватый попаданием пищи через трахеопищеводный свищ в лёгочное дерево. Если хирург выполняет перевязку пищеводно-желудочного соединения, он должен отделить блуждающие нервы от пищевода и сохранить их, а тесьму провести под ними.

Если предполагают, что блуждающие нервы были повреждены во время диссекции проксимального или дистального отдела пищевода, либо в них врастает опухоль, тогда через абдоминальный доступ можно выполнить пилоромиотомию или пилоропластику. Создают питательную еюностому по методу, описанному выше в статье «Эзофагогастрэктомия через раздельные абдоминальный и торакальный доступы». Послойно закрывают рану на шее, оставляя малый дренаж Пенроуза около эзофагоколоанастомоза. Брюшную полость закрывают без дренажей.

Ссылка на основную публикацию