Абдоминизация поджелудочной железы.

Необходимость абдоминизации поджелудочной: показания и методика проведения

Абдоминизация при панкреатите — это процедура выведения поджелудочной железы (ПЖ) из забрюшинного пространства в брюшную полость при помощи оперативного вмешательства. Необходимо изолировать первичный воспалительный очаг, возникший в поджелудочной железе, а также для предотвращения осложнений – солнечное сплетение и нервные волокна окружающей клетчатки. Благодаря этому прекращается всасывание образующихся токсических веществ и агрессивных ферментов из клетчатки, имеющей разветвленную сеть сосудов.

Когда требуется оперативное вмешательство?

Проведение абдоминизации при остром панкреатите, панкреонекрозе и перитоните — это основные показания к процедуре.

В результате операции:

  • возникший в ПЖ воспалительный или некротический очаг отграничивается от собственных неповрежденных тканей и здоровых соседних органов,
  • забрюшинная клетчатка защищается от воздействия ядов и ферментов панкреатического сока,
  • одновременно блокируется всасывание из клетчатки и брыжейки кишечника, имеющих много лимфатических и кровеносных сосудов, в общее кровяное русло токсинов и агрессивных ферментов.

Важно, что сам орган притом не погибает, а сохраняется и восстанавливает частично утраченные функции.

Целью абдоминизации является:

  • устранение боли,
  • сохранение функций ПЖ,
  • освобождение организма от токсинов,
  • профилактика осложнений панкреатита — свищей, псевдокист, гнойных процессов (абсцесса, флегмоны).

Что такое абдоминация поджелудочной железы?

Абдоминизация — это хирургическая манипуляция, которая заключается в рассечении брюшины и выделении железы из плотно прилегающей клетчатки с подведением к ее задней поверхности сальника.

Разработанный метод препятствует выделению выпота, токсических веществ, активных ферментов и попаданию их в забрюшинное пространство, зону брыжейки кишечника. Это особенно опасно, когда внезапно развивается острый деструктивный панкреатит, быстропрогрессирующий и не поддающийся консервативному лечению. Если присоединяется инфекция, поражаются все органы, включая сердце, печень, почки.

Как проводится операция?

Операция проводится с соблюдением определенного алгоритма. Ход операции и техника ее проведения включают поочередное выполнение этапов:

  • вводится общий наркоз,
  • производится доступ в брюшную полость путем разреза,
  • рассечение желудочно-ободочной связки (одновременно оценивается состояние железы и ее клетчатки),
  • ниже ПЖ делается продольный разрез,
  • мобилизация осуществляется так, чтобы зафиксировать головку и хвост,
  • выводится железа,
  • фиксируется трубка для дренажа,
  • зашивается послойно передняя брюшная стенка.

Абдоминизация ПЖ выполняется последовательно: в области хвоста и тела по их нижнему и верхнему краю производится рассечение брюшины. Тупым путем (рукой) отделяют железу из клетчатки, тем самым перемещая ее в полость живота.

Таким образом, осуществляется:

  • декомпрессия тканей окружающей клетчатки,
  • эвакуация токсичного выпота.

Операция, проводимая на 2–3 неделе от начала заболевания, когда ткани уже четко разграничены и сформировались полости, нецелесообразна и неэффективна.

Даже после проведения этого хирургического воздействия дальнейший процесс в ацинусах не прекратится — лечение изначально направлено на прерывание агрессивного воздействия поджелудочного сока с ферментами и вывод из организма содержимого сальниковой сумки.

Технически, операция является сложной, но при имеющемся опыте у хирурга — выполнимой.

Операция небезопасная, могут возникнуть:

  1. Сосудистое кровотечение из клетчатки и селезеночной вены – их тампонируют или прошивают.
  2. Послеоперационный панкреатит – внезапное появление сильных болей в животе, резкое ухудшение состояния вплоть до развития шока, повышение амилазы и сахара в крови, лейкоцитоз, высокая температура. Основной причиной этого осложнения считают нарушение проходимости главного панкреатического протока. Это происходит в связи с отеком поджелудочной железы. Ее ткани очень чувствительны к любому воздействию, поэтому манипуляции при освобождении ее от клетчатки вручную могут вызвать отек и обострение воспалительного процесса.
  3. Как показали исследования, смертность при абдоминизации превышает количество летальных исходов при консервативном лечении. Но в случае благоприятного исхода наступает выздоровление, и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства признаков панкреатита не обнаруживается.

Существуют противопоказания для проведения операции:

  • низкое артериальное давление,
  • высокий уровень гликемии,
  • состояние шока.

Реабилитация после абдоминизации

После окончания хирургической процедуры, перед ушиванием брюшной полости, на железу укладывают баллон из латекса, оснащенный трубкой. Ее выводят через разрез на коже наружу слева под ребром. В течение 2–5 дней через нее производят охлаждение поджелудочной железы трижды в день. Баллон извлекается после улучшения состояния пациента. Холод приводит к стабилизации процесса в железе и угнетает высокую выработку ферментов. Весь период восстановления, пока пациент находится в стационаре, соблюдается основное правило достижения здоровья поджелудочной железы: холод, голод и покой. Голод необходим в первые 2 дня для обеспечения функционального покоя железы. Проводится парентеральное питание (вводятся специальные растворы внутривенно), затем назначается щадящая диета – стол № 5П.

В раннем послеоперационном периоде может возникнуть боль в ране. Для ее купирования назначаются обезболивающие препараты. В связи с возможностью развития тяжелых осложнений после абдоминизации, реабилитация важна так же, как и сама операция.

Помимо правильной диеты, которую нужно будет соблюдать определенное время, по назначению лечащего врача необходимо делать специальные физические упражнения. Они делаются дозировано, поскольку любая чрезмерная физическая нагрузка приводит к негативным последствиям.

В назначенные врачом сроки необходимо будет проходить регулярные обследования:

  • контролировать анализы крови (клинический, уровень глюкозы, диастазу) мочи,
  • делать контрольные функциональные обследования — УЗИ ОБП и ЗП.

Строгое выполнение рекомендаций предотвратит развитие осложнений и сократит сроки реабилитации.

  1. Козлов В.А. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. Монография. Свердловск: Издательство Уральского университета 1988 г.
  2. Гагушин В.А., Соловьев В.А. Ретроперитонеостомия в хирургии панкреонекроза. Хирургия № 6 1996 г. стр. 66–68.
  3. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Глушко В.А., Мусатова Л.Д. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. Хирургия № 3 1994 г.
  4. Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.

Операции на поджелудочной железе: показания, виды, прогноз

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

  • Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
  • Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
  • Абсцессы.
  • Травмы с кровотечением.
  • Опухоли.
  • Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
  • Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

  1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
  2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
  3. Тотальная панкреатэктомия.
  4. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

  • Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
  • Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
  • Абсцессах поджелудочной железы.
  • Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Читайте также:  Аневризма головного мозга: симптомы, лечение, операция, разрыв аневризмы, последствия

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

  1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
  2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
  3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

  • Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
  • Вызывать хронические боли.
  • Возможно нагноение и формирование абсцесса.
  • Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
  • Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

  1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
  2. Иссечение кисты.
  3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

  • Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
  • Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

  1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
  2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
  3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

  • Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
  • Резекция и дренирование кист.
  • Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
  • Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
  • При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

  1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
  2. Кровотечения.
  3. Несостоятельность анастомозов.
  4. Сахарный диабет.
  5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

  • Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
  • Абсолютное исключение алкоголя.
  • Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
  • Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
  • При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

  1. Пациент, как правило, теряет в весе.
  2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
  3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
  4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
  5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).
Читайте также:  Амнезия: описание, причины и симптомы заболевания

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

Способ лапароскопической абдоминизации поджелудочной железы

Владельцы патента RU 2445009:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть применено при лапароскопических операциях у больных с деструктивными формами острого панкреатита. Осуществляют абдоминизацию поджелудочной железы через лапароскопический доступ. Через правый троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. Через левый троакар – диссектор. Дилататор вводят на проводнике за поджелудочную железу по нижнему ее краю. Интраоперационно рентгенографически проверяют положение дилататора. Раздутую манжету дилататора оставляют на сутки в парапанкреатической клетчатке. После сдувания манжеты, дилататор оставляют в сформированной полости для ее дренирования. Способ обеспечивает равномерное перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, адекватный гемостаз сосудов парапанкреатического пространства и его дренирование. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при операциях на поджелудочной железе.

Известен способ лечения панкреонекроза, включающий релапаротомию, санацию брюшной полости и сальниковой сумки, дренирование, абдоминизацию поджелудочной железы, перитонеосорбцию, при этом в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, предварительно насыщенные раствором 5%-ной эпсилон-аминокапроновой кислоты в соотношении 3:1, и дополнительно проводят лимфостимуляцию и дренирование желудочно-кишечного и билиарного трактов (патент RU 2188045, 2002 г.).

Известен способ лечения деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства, включающий абдоминизацию поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства через отдельные разрезы справа и слева, при этом в области печеночного угла ободочной кишки на уровне переходной складки брюшины делают разрез фасции Тольдта, тупым путем в пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой делают раневой канал, в который вводят дренажную трубку, которую выводят наружу через раневой канал в левой поясничной области, причем через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание антисептическими растворами, при проведении проточного промывания гнойных очагов воспаления и клетчаточных пространств используют охлажденные антисептические растворы, при проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны – отсос и проводят постоянную аспирацию, а сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку (патент RU 2243725, 2005 г.).

Известен способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, заключающийся в том, что устанавливают дренажи к поджелудочной железе, выполняют секвестрэктомию, производят абдоминизацию поджелудочной железы, формируют оментобурсостому, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области, расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, отслаивают брюшину медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы, подшивают фасцию поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, при этом при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа (патент RU 2358666, 2009 г.).

Вышеуказанные способы, включающие абдоминизацию поджелудочной железы, осуществляются с использованием лапаротомного доступа вследствие чего являются инвазивными операциями.

Прототипом изобретения является способ абдоминизации поджелудочной железы (Панкреонекрозы, авторы: B.C.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич, ООО «Медицинское информационное издательство», г.Москва, 2008, стр.195-196), способ заключается в следующем: в целях освобождения головки поджелудочной железы 12 перстная кишка должна быть мобилизована по методике Kocher. Головку железы выделяют тупо без кровотечения и повреждения ее кровоснабжения (питающие сосуды перемещаются вместе с железой) и приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. Затем последовательно рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа. Тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреральной клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. Недостатками данного способа являются возможность его применения только при «открытых» (полостных) операциях, гибридных операциях, угроза возникновения кровотечения из сосудов сформированного парапанкреатического пространства, в связи с наличием огромного количества мелких сосудов в этой зоне, невозможность формирования равномерного пространства, с целью декомпрессии поджелудочной железы.

Технический результат при использовании изобретения – равномерное перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, адекватный гемостаз сосудов образованного парапанкреатического пространства и его дренирование, уменьшение риска послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе абдоминизации поджелудочной железы, включающем оментобурсопанкреатоскопию, мобилизацию 12-типерстной кишки, поднятие головки поджелудочной железы от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости, рассечение брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста поджелудочной железы, перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, согласно изобретению выполняют лапароскопический доступ, через троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, затем через другой троакар с 5 мм переходником вводят диссектор, с помощью которого по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, выполняют с помощью электрооптического преобразователя интраоперационную рентгенографию зоны поджелудочной железы, после чего для перемещения тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость раздувают манжету гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником, оставляют ее на сутки, после сдувания манжеты дилататор оставляют в сформированной полости для ее дренирования.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: на передней брюшной стенке в левом и правом подреберьях по среднеключичной линии на 2 см справа и слева ниже реберной дуги выполняют разрезы размером 1 см, устанавливают 10 мм троакары, в параумбиликальной области на 1 см ниже пупочного кольца, устанавливают еще один 10 мм троакар, вводят инструменты и видеолапароскоп. В желудочно-ободочной связке определяют бессосудистый участок, сформировывают окно с помощью диссектора и отсоса. Выполняют оментобурсопанкреатоскопию. Затем с помощью ножниц, отсоса и диссектора выполняют мобилизацию 12-типерстной кишки, головку поджелудочной железы приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. С помощью диссектора, ножниц и отсоса рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста, вскрывают парапанкреатическую клетчатку. Затем через правый троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. Через левый троакар с 5 мм переходником вводят диссектор, с помощью которого по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. После чего выполняют с помощью электрооптического преобразователя (ЭОП) интраоперационную R-графию зоны поджелудочной железы с целью уточнения правильного расположения устройства по отношению к поджелудочной железе. Раздувают манжету гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником, тем самым осуществляют перемещение тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Раздутую манжету-баллон оставляют на сутки с целью гемостаза сосудов парапанкреатического пространства, тем самым тампонируют мелкие сосуды, затем сдувают и дилататор оставляют в сформированной полости для дальнейшего ее дренирования до прекращения гнойного отделяемого. Данный способ обеспечивает равномерное перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, адекватный гемостаз сосудов образованного парапанкреатического пространства и его дренирование. И главным его преимуществом является возможность его применения в малоинвазивных хирургических вмешательствах, в частности при лапароскопических операциях на поджелудочной железе по поводу распространенного панкреонекроза.

Читайте также:  Аллергический васкулит: причины возникновения и симптомы

Предлагаемый способ применен у 5 пациентов с деструктивными формами острого панкреатита при лапароскопических операциях.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больной М., 39 лет поступил в экстренном порядке с диагнозом острый панкреатит, геморрагический панкреонекроз. Больному начато проведение интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения. Через 18 часов после проводимого лечения, учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, для решения дальнейшей тактики больному выполнена диагностическая лапароскопия, на которой выявлены признаки геморрагического панкреонекроза, перитонита, реактивная фаза. На передней брюшной стенке в левом и правом подреберьях по среднеключичной линии на 2 см справа и слева ниже реберной дуги выполнены разрезы размером 1 см, установлены 10 мм троакары, в параумбиликальной области на 1 см ниже пупочного кольца установлен еще один 10 мм троакар, введены инструменты и видеолапароскоп. Из брюшной полости удален геморрагический выпот, полость промыта водным раствором хлоргексидина. В желудочно-ободочной связке определен бессосудистый участок, сформировано окно с помощью диссектора и отсоса. При выполнении оментобурсопанкреатоскопии выявлены очаги панкреонекроза, парапанкреатита. Сальниковая сумка промыта водным раствором хлоргексидина. С помощью ножниц, отсоса и диссектора выполняют мобилизацию 12-типерстной кишки, головку поджелудочной железы приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. Затем с помощью диссектора, ножниц и отсоса рассечением брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста вскрыта парапанкреатическая клетчатка. Удалены секвестры парапанкреатической клетчатки, гемостаз достигнут диссектором в режиме монокоагуляции. Затем через правый троакар введен гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. Через левый троакар с 5 мм переходником с помощью диссектора и зажима по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. После чего выполнена с помощью электрооптического преобразователя (ЭОП) интраоперационная R-графия зоны поджелудочной железы, с целью уточнения правильного расположения гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником по отношению к поджелудочной железе. Раздули манжету устройства, тем самым осуществлено перемещение тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, гемостаз сосудов парапанкреатической области достигнут с помощью раздутой манжеты, тем самым тампонированы мелкие сосуды. Сальниковая сумка повторно промыта водным раствором хлоргексидина. Отмечается гипертензия желчного пузыря, наложена холецистостома, выведена на переднюю брюшную стенку в правом подреберье по передней подмышечной линии на 2 см ниже реберной дуги. Справа и слева дополнительно установлены два троакара по 10 мм, через которые введены трубчатые дренажи в малый таз. Затем слева через 10 мм троакар установлен один трубчатый дренаж – в сальниковую сумку. На 2-е сутки манжета-баллон гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником сдута. Устройство оставлено в парапанкреатическом пространстве для его дренирования. В послеоперационном периоде проводилось промывание сальниковой сумки, брюшной полости и парапанкреатического пространства раствором антисептика через установленные дренажи и гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. На 3 и 7 сутки после операции выполнены плановые санации сальниковой сумки и брюшной полости. Больной переведен из отделения интенсивной терапии на 20 сутки. После проведения плановой лапароскопической санации гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником удален на 7 сутки после операции. Больной выписан на 40 сутки в удовлетворительном состоянии.

Способ абдоминизации поджелудочной железы, включающий оментобурсопанкреатоскопию, мобилизацию 12-перстной кишки, поднятие головки поджелудочной железы от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости, рассечение брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста поджелудочной железы, перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, отличающийся тем, что выполняют лапароскопический доступ, через троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, затем через другой троакар с 5 мм переходником вводят диссектор, с помощью которого по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, выполняют с помощью электрооптического преобразователя интраоперационную рентгенографию зоны поджелудочной железы, после чего для перемещения тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость раздувают манжету гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником, оставляют ее на сутки, после сдувания манжеты дилататор оставляют в сформированной полости для ее дренирования.

Абдоминизация поджелудочной железы.

Хирургическое лечение в стадии токсемии и парапанкреатического инфильтрата у больных пожилого и старческого возраста следует считать тактической ошибкой.
Особое внимание хирургов в настоящее время направлено на ситуации, когда первичная консервативная терапия панкреонекроза не приводит к желаемому результату и сопровождается ухудшением состояния больных. Предлагаемое при этом хирургическое лечение (лапаротомия) у лиц преклонного возраста приводит к летальному исходу в 100% случаев.

Несмотря на успехи в анестезиологии и реаниматологии, активную хирургическую тактику при стерильном панкреонекрозе даже при органосохраняющих вмешательствах у соматически отягощенных больных следует считать неоправданной. Исключение составляют вынужденные операции, показанием к которым служат аррозивные внутрибрюшные, профузные желудочно-кишечные кровотечения и гнойный перитонит.

При верификации инфицированного панкреонекроза и формировании гнойных очагов, гнойного перитонита показания к хирургическому лечению становятся абсолютными, а проводимый комплекс лечебных мероприятий до операции служит подготовкой к хирургическому вмешательству.

К ним следует отнести малоинвазивные вмешательства (пункционные и дренирующие), открытые операции и сочетанное лечение. При пункционных вмешательствах используется местная анестезия и внутривенный наркоз. Для обширных ревизий (лапаротомии, люмботомии) требуется, как правило, эндотрахеальный наркоз.

Доступ и объем хирургического вмешательства определяются распространенностью гнойного процесса и его характером (инфицированная киста, абсцесс, флегмона клетчаточных пространств). Чрезвычайно важно определение топической диагностики очага на основании комплексного обследования.
В настоящее время основными хирургическими доступами при лечении инфицированного панкреонекроза считаются срединная лапаротомия, мини-лапаротомия, внебрюшинный (люмботомия) и двухподреберный доступы.

Срединная лапаротомия и трансректальные доступы, как правило, используются в экстренных ситуациях.
Срединная мини-лапаротомия применяется для доступа к сальниковой сумке, через желудочно-ободочную связку и для формирования оментобурсостомы путем подшивания краев lig. gastrocolicum к брюшной стенке.

Оментобурсостомия дает возможность осуществлять динамический контроль состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Данный вид оперативного вмешательства целесообразно применять при локализованном поражении парапанкреатическои клетчатки и очагах, расположенных в пределах сальниковой сумки.

При локализованном поражении забрюшинной клетчатки оправданы внебрюшинные доступы: люмботомия и передне-боковой. При массивном инфицировании забрюшинной клетчатки оправдан двухподреберный внутрибрюшинный доступ с мобилизацией ободочной кишки, обеспечивающий широкий доступ к поджелудочной железе и клетчаточным пространствам. При жидкостных очагах различной локализации у больных пожилого и старческого возраста оправдано использование дренирующих манипуляций, проводимых под визуальным ультразвуковым контролем.
При кистах и абсцессах данная методика позволяет достичь весьма обнадеживающих результатов.

В настоящее время пункционное дренирование может быть окончательным вариантом лечения, а при его неэффективности становится первым этапом санации последующей операцией. В этом случае эвакуация жидкого гноя способствует уменьшению интоксикации, после чего операция у соматически отягощенных пациентов производится в более благоприятных клинических условиях.

При чрескожном дренировании предпочтителен внебрюшинный (транслюмбальный) доступ к очагу. После установления дренажа проводится рентгенологическая фистулография для оценки распространенности поражения, выявления кишечных и панкреатических свищей.
Помимо внебрюшинного доступа визуальный контроль позволяет направленно провести пункционное дренирование по оптимальной траектории.

Пункционное дренирование инфицированных очагов не приемлемо при апостематозном поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
При наличии секвестров в очаге у больных пожилого и старческого возраста может быть использована методика чресфистульной эндоскопической санации. Для обеспечения доступа производится либо бужирование дренажного канала, либо разрез по ходу дренажной трубки.

Окончательный этап этого варианта хирургического лечения — санация с помощью холедохоскопа и лапароскопа. При этом удаляются подвижные секвестры и нежизнеспособные ткани.
Лечебная видеоскопия может быть с успехом использована для динамической санации, ревизии очагов в послеоперационном периоде, в том числе после оментобурсостомии.

Ссылка на основную публикацию